Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

– увеличение сердца и печени;

– боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;

– отеки в нижних отделах тела, асцит;

– выраженный цианоз;

– тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ;

– при аускультации сердца и сосудов выявляются акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких имеются влажные хрипы;

– на ЭКГ: возрастание зубца R в отведениях V 1, V 2; депрессия ST в отведениях I, II, aVF; подъем ST в отведениях III, aVF, V1, 2; отрицательные зубцы T в отведениях III, aVF, V1–4; высокие зубцы P в отведениях II, III.

□ Тактика:

● скорректировать причины острой сердечной недостаточности;

● при нарушениях сердечного ритма восстановить нормосистолическую ЧСС;

● при пароксизмах тахиаритмии провести ЭИТ, антиаритмическую терапию;

● при мерцательной аритмии применить дигоксин и (или) β-адреноблокаторы;

● при выраженной брадикардии следует ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл, сделать ЭКС;

● при инфаркте миокарда ввести нитраты, анальгетики, провести тромболизис;

● при хронической сердечной недостаточности ввести 1 % раствор фуросемида — 2 мл;

● придать положение пациенту: при отеке легких – сидя, при выраженной артериальной гипотензии – лежа;

● провести ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4–6 л/мин;

● для купирования «дыхательной паники» ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в дробно по 5-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болей и одышки;

● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках – 0,5–1 мг;

● ввести фуросемид 20–80 мг в/в (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии);

● при бронхообструкции (свистящее дыхание) сделать ингаляцию сальбутамола — 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин или дать аэрозоль — 200 мг;

● ввести при необходимости дезагреганты и антикоагулянты;

● при артериальной гипотонии провести вазопрессорную терапию катехоламинами;

● не применять сердечные гликозиды и глюкокортикостероиды;

● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

□ Источники ТЭЛА:

● тромбы из вен нижних конечностей и малого таза (90 %);

● тромбы из правых отделов сердца (10 %).

□ Предрасполагающие факторы:

● иммобилизация ноги в течение 12 недель или ее паралич;

● постельный режим более 3 дней;

● перенесенные операции (живот, таз), переломы нижних конечностей;

● злокачественные опухоли, ожирение, варикозная болезнь;

● мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

● сепсис, нефротический синдром;

● беременность и роды;

● прием диуретиков, пероральных контрацептивов.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– симптомы зависят от калибра и количества тромбируемых артерий легкого;

– внезапно появившаяся «тихая» одышка и тахипноэ более 20 в 1 мин (самый важный признак);

– сильные боли в задне-нижних отделах груди, усиливающиеся при кашле и дыхании;

– внезапный цианоз лица, верхней части туловища и конечностей, набухание и пульсация шейных вен;

– тахикардия, снижение АД;

– кровохарканье, кашель с выделением кровянистой мокроты (появляется позже, с развитием инфаркта легкого);

– потеря сознания, судороги;

– ограничение подвижности грудной клетки;

– перкуторно – расширение границ сердца вправо;

– при аускультации сердца – акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких – ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы;

– признаки флеботромбоза нижних конечностей;

– на ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца (у 80 %); блокада правой ножки пучка Гиса, в I отведении углубляется зубец S, а в III отведении появляется зубец Q, увеличивается амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF; эти изменения исчезают через несколько суток;

– степени окклюзии легочной артерии:

– небольшая (мелких ветвей) – одышка, тахипноэ, чувство страха;

– умеренная – боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, кашель;

– среднетяжелая – набухание шейных вен, кровохарканье, боли плеврального характера, хрипы при аускультации;

– массивная – потеря сознания, цианоз верхней части тела, судороги, резкое падение АД.

□ Тактика:

● уложить пациента с приподнятым головным концом кровати, обеспечить венозный доступ; провести ЭКГ-мониторинг;

● провести анальгезию 1 % раствором морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в по 5 10 мл каждые 5-10 мин до полного устранения боли;

● при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина -0,5 мл в/в;

● провести оксигенотерапию, при необходимости ВИВЛ 50-100 % кислородом;

● ввести в/в болюсно гепарин — 5000-10 000 ЕД в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● при прогрессировании симптомов ТЭЛА ввести стрептокиназу — 250 000 ЕД в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30 мин под контролем АД;

● при гипотензии и шоке ввести в/в капельно допамин -200-400 мг в 200–400 мл 5 % раствора глюкозы — 2–3 мкг/кг/ мин до получения эффекта;

● при бронхоспазме и ОДН ввести в/в медленно 2,4 % раствор аминофиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл в/в;

● ввести при необходимости амиодарон — 300 мг и 0,025 % раствор дигоксина — 0,5–0,75 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно;

● транспортировать пациента лежа на носилках с возвышенным головным концом в ОИТР торакальной хирургии (кардиохирургии) после оказания СНМП.

Гипертонический криз

Гипертонический криз — внезапное и резкое повышение АД более 180/120 мм рт. ст. с появлением церебральной (неврологической) и кардиальной симптоматики.

□ Диагностика:

● церебральные (мозговые) симптомы:

– головная боль, головокружение, шум в ушах;

– тошнота, рвота, потеря памяти;

– расстройства речи (афазия), зрения («мушки», пелена, диплопия), слуха;

– парестезии, нарушение координации движений, преходящие гемипарезы;

– возбуждение или заторможенность;

● кардиальные симптомы:

– боли в сердце;

– аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

– симптомы сердечной астмы (отека легкого) при осложнениях;

– ЭКГ – подъем или депрессия интервала ST, зубец T – остроконечный двухфазный или отрицательный, аритмии.

Гипертонический криз I типа – это гиперкинетическая (нейровегетативная) форма криза.

Симптомы:

● быстрое развитие;

● пациент возбужден, наблюдается дрожь, сердцебиение;

● красное лицо.

Гипертонический криз II типа – это гипокинетическая (водно-солевая) форма криза, с отечным синдромом.

Симптомы:

● медленное развитие;

● вялость, сонливость, бледное лицо;

● головная боль, тошнота, рвота.

□ Осложнения гипертонического криза:

● геморрагический инсульт (при кризе I типа);

● ишемический инсульт (при кризе II типа);

● острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга;

● стенокардия, инфаркт миокарда;

● острая левожелудочковая недостаточность, отек легких (сердечная астма);

● острое расслоение и разрыв аневризмы аорты;

● острая почечная недостаточность;

● острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза;

● носовое кровотечение.

□ Тактика:

● при неосложненных кризах следует постепенно снижать АД на 15–25 % от исходного уровня, применяя пероральные гипотензивные ЛС (один препарат) с наблюдением за эффективностью терапии в течение 15–30 мин; при осложненных кризах нужно использовать в/в капельный путь введения ЛС, которым легче управлять.

При гипертоническом кризе I типа следует:

● уложить пациента с приподнятым изголовьем;

● обеспечить проходимость ВДП, венозный доступ, оксигенотерапию;

● для снятия эмоционального напряжения и стресса ввести в/в 0,5 % раствор диазепама — 2 мл (детям – 0,1 мл/кг в/м) или 0,25 % раствор дроперидола — 1–2 мл;

● при выраженной тахикардии ввести в/в 0,1 % раствор пропранолола — 1–5 мл в 20 мл 5 % раствора глюкозы или дать препарат сублингвально – 20–60 мг;