Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

● ввести 1 % раствор бендазола — 3–5 мл в/в при отсутствии эффекта;

● ввести 0,1 % раствор клонидина — 1–2 мл в/в медленно в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы (противопоказан при брадикардии, блокадах);

● диуретики не вводить, так как пациенты часто находятся в состоянии гиповолемии.

При гипертоническом кризе II типа следует:

● дать нифедипин сублингвально – 5–20 мг (детям – 0,25– 0,5 мг/кг), эффект наступит через 5–20 мин, или каптоприл — 12,5–25 мг (детям – 0,1–0,2 мг/кг) сублингвально или внутрь;

● можно ввести в/в 0,1 % раствор клонидина — 1 мл (детям – 0,3–0,5–1 мл в зависимости от возраста в/м или в/в медленно за 5 мин) или дать его сублингвально – 0,15 мг;

● ввести в/в медленно 1 % раствор фуросемида — 4–10 мл (детям – 0,1–0,2 мл/кг в/м или в/в) или дать его внутрь 40–80 мг;

● ввести в/в медленно 20 % раствор магния сульфата — 5–20 мл (при судорогах).

Особенности купирования криза при осложнениях:

● при острой левожелудочковой недостаточности назначают глицерил тринитрат — 0,4–0,5 мг сублингвально и затем в/в капельно со скоростью 100 мкг/мин в 100 мл 5 % раствора глюкозы; 1 % раствор фуросемида — 4–10 мл в/в; проводят оксигенотерапию;

● при геморрагическом инсульте следует снижать АД на 10–15 % от исходного уровня под постоянным контролем состояния пациента;

● при расслоении аорты ввести в/в 0,1 % раствор пропранолола — 2–5 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно или глицерил тринитрат — 10 мг в 100 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно, начиная с 25 мкг/мин до эффекта под контролем АД; снижать АД следует достаточно быстро – на 25 % от исходного в течение 5-10 мин;

● при острой гипертонической энцефалопатии (общемозговая симптоматика) вводят в/в 0,01 % раствор клонидина — 1 мл в 10 мл раствора до снижения АД до уровня 150/100 мм рт. ст.; преднизолон 90 120 мг (дексаметазон — 12–16 мг) в 10 мл 5 % раствора глюкозы в/в; 0,5 % раствор диазепама — 2–4 мл в 10 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно и 20 % раствор натрия оксибутирата — 50–70 мг/кг массы тела в 5 % растворе глюкозы в/в медленно для купирования возбуждения и судорог; 0,5 % раствор метоклопрамида — 2 мл в/в в случае повторной рвоты.

Показаниями к госпитализации являются не купирующийся на этапе СНМП неосложненный криз и осложненные гипертонические кризы.

Транспортировать пациента следует после возможной стабилизации состояния в кардиологический стационар в положении лежа с возвышенным головным концом носилок. При осложненных кризах – транспортировать в соответствующий профильный стационар (неврологический, нейрохирургический, сосудистой хирургии, кардиохирургический, с отделением гемодиализа).

Тахиаритмии

Тахиаритмия — учащение (тахикардия) и нарушение сердечного ритма.

□ Причины:

● ИБС и пороки сердца;

● кардиомиопатии и миокардит;

● аномалии проводящей системы сердца;

● артериальная гипертензия;

● прием ЛС (сердечные гликозиды, психоактивные препараты);

● употребление алкоголя и кофе;

● заболевания щитовидной железы.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– выраженная тахикардия (три и более сердечных цикла с частотой 100 уд/мин и более) с аритмией;

– жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца;

– в анамнезе: обмороки, удушье, боли в области сердца;

– на ЭКГ – узкие желудочковые комплексы – суправентрикулярная тахикардия; широкие желудочковые комплексы – желудочковая тахикардия.

□ Тактика

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS — приступообразные нарушения сердечного ритма с высокой ЧСС (150–250 уд/мин) и с правильным ритмом.

Если гемодинамика не нарушена, то проводят вагусные приемы:

● массаж каротидных синусов поочередно по 10–15 с, начиная с левого;

● резкое натуживание после максимального вдоха с задержкой дыхания на 30 с (прием Вальсальвы);

● стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

● форсированный кашель;

● проглатывание корки хлеба;

● погружение лица в холодную (ледяную) воду («рефлекс ныряющей собаки»);

● не рекомендуется надавливание на глазные яблоки и область солнечного сплетения.

Вагусные пробы не следует проводить при наличии ОКС, подозрении на ТЭЛА, беременным, детям в возрасте до 7 лет, продолжительности приступа более 2 ч.

При отсутствии эффекта через 2 мин:

● ввести в/в 0,25 % раствор верапамила – 2–4 мл в 0,9 % растворе натрия хлорида (детям 0,1 мл/кг массы тела) или в/м 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,3-0,5 мл (детям – 1 мг/год жизни);

● при отсутствии эффекта через 15–20 мин ввести 10 % раствор прокаинамида — 5 10 мл (детям – 0,15-0,2 мл/кг массы тела) в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 20 мин под контролем АД (введение проводят в горизонтальном положении пациента для предотвращения снижения АД);

● при нестабильной гемодинамике обеспечить венозный доступ и проводить инфузию кристаллоидов, а затем после седации 0,5 % раствором диазепама — 4–6 мл в/в, провести кардиоверсию по схеме 50-100-200-300-360 Дж (детям – 2 Дж/кг, повышая далее до 4 Дж/кг).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS:

● при стабильной гемодинамике ввести 2 % раствор лидокаина 5–6 мл и далее по 2–3 мл каждые 5 мин до получения положительного эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

● при отсутствии эффекта ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (детям – 0,15–0,2 мл/кг) в 0,9 % растворе натрия хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1 % раствора фенилэфрина — 0,1–0,5 мл);

● при нестабильной гемодинамике, протекающей без осложнений, ввести 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в болюсно, при отсутствии эффекта ввести 3 мл повторно через 15 мин;

● при наличии сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома, диспноэ, острых расстройств психики показана экстренная кардиоверсия (после седации 0,5 % раствором диазепама — 4–6 мл в/в) по схеме 50–100–200–300–360 Дж (детям, начиная с 2 Дж/кг и увеличивая до 4 Дж/кг).

Пароксизм мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма с хаотичным и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350–600 уд/мин, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Продолжительность пароксизма – 24 ч (иногда до 7 суток); он самопроизвольно прекращается. Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии продолжается более 7 суток (до 1 года и более). Постоянная форма аритмии не поддается устранению вне зависимости от ее длительности. Восстановление синусового ритма показано при пароксизме длительностью менее 48 ч и при устойчивой форме аритмии с тахисистолией желудочков (ЧСС 150 уд/мин и более), гипотонией менее 90 мм рт. ст., ангинозным приступом.

Способы восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии:

● электрическая кардиоверсия с начальным разрядом 200 Дж показана при наличии тяжелых расстройств гемодинамики (гипотония, ОКС); премедикация проводится в/в введением 0,5 % раствора диазепама — 2–4 мл, 1 % раствора морфина — 1 мл или 2 % раствора тримеперидина — 1 мл, оксигенотерпией 100 % кислородом;

● медикаментозная кардиоверсия: ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (детям – 0,15–2,0 мл/кг) в 20 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация – 50 мг/мл) в/в медленно (можно в одном шприце с 1 % раствором фенилэфрина — 0,1–0,3–0,5 мл); при восстановлении синусового ритма введение прекращают; пациент должен находиться в горизонтальном положении;

● при отсутствии эффекта ввести 5 % раствор амиодарона — 6 мл на 5 % растворе глюкозы в/в капельно в течение 20 мин;

● при пароксизме длительностью более 1–2 суток и ЧСС более 120 уд/мин для снижения частоты желудочковых сокращений ввести 0,025 % раствор дигоксина — 1 мл на 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, или 0,25 % раствор верапамила — 2–4 мл (детям – 0,1 мл/кг), или 0,1 % раствор пропранолола 5 мл в/в медленно.

Пароксизмальная желудочковая тахиаритмия — истинные желудочковые аритмии с широким комплексом QRS и с ЧСС 120–150 уд/мин, развивающиеся на фоне значительных органических поражений миокарда.

При нестабильной гемодинамике требуется немедленная ЭИТ с начальной энергией 100–200 Дж (у детей – 2 Дж/кг). После восстановления синусового ритма показана экстренная госпитализация пациента и поддерживающая терапия капельным введением лидокаина или амиодарона.