Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

При стабильной гемодинамике необходима медикаментозная терапия:

● введение 2 % раствора лидокаина — 4–5 мл в/в болюсно в течение 3–5 мин (детям – 0,5–1,0 мг/кг); повторное введение через 5–10 мин при необходимости (общая доза – 3 мг/кг);

● при отсутствии эффекта введение 10 % раствора прокаинамида — 10 мл (детям – 0,2 мл/кг совместно с 1 % раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год жизни) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; вводить по 1 мл в течение 1 мин, повторяя введения через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг;

● если противопоказан прокаинамид, то ввести амиодарон — 150 мг (3 мл) в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 10–20 мин;

● ввести 25 % раствор магния сульфата — 4–8 мл в/в медленно в течение 10–15 мин; повторное введение – через 30 мин;

● при отсутствии эффекта – ЭИТ (при необходимости 3 раза с предварительным введением 2 % раствора лидокаина по 2–3 мл).

Желудочковая экстрасистолия — на догоспитальном этапе медикаментозная терапия требуется только в острой стадии инфаркта миокарда, когда имеется частая или парная экстрасистолия.

Препараты выбора – лидокаин или амиодарон. Госпитализация в кардиологический стационар показана при впервые зарегистрированных пароксизмах, отсутствии эффекта от проводимой терапии, развитии осложнений; при нестабильной гемодинамике – госпитализация в ОИТР.

Брадиаритмии

Брадиаритмии — три и более последовательных сердечных цикла с частотой менее 50–60 уд/мин, протекающие с нарушением ритма.

□ Причины:

● ваготоническая реакция;

● блокада синусового узла;

● патология в атриовентрикулярном узле;

● медикаментозная терапия: β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, клонидин, амиодарон, антагонисты кальция и другие ЛС;

● прекращение работы кардиостимулятора.

Синдром Морганьи – Адамса – Стокса (МАС) возникает при атриовентрикулярной блокаде, когда при резком замедлении желудочковых сокращений и их отсутствии в течение 15–20 с (что ведет к ишемии мозга) наблюдается кратковременная потеря сознания. Пациент бледнеет, шейные вены набухают, дыхание становится глубоким, возникают эпилептиформные судороги (без прикусывания языка и мочеиспускания – в отличие от эпилепсии) Окончание приступа сопровождается резким покраснением кожных покровов. При продолжительности приступа до 5 мин может наступить смерть.

□ Тактика:

● неотложная помощь необходима, если брадикардия вызывает: синдром МАС, шок, отек легких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль;

● уложить пациента с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

● обеспечить проходимость ВДП; сделать венозный доступ; провести оксигенотерапию; ЭКГ-мониторинг;

● при синдроме МАС провести закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»);

● ввести 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в струйно и далее каждые 3–5 мин (не более 3 раз) до получения эффекта или достижения общей дозы 3 мг (0,04 мг/кг); детям до 6 лет не вводить;

● при неэффективности терапии атропином показана наружная или чреспищеводная ЭКС, введение в/в капельно 100 200 мг допамина в 250 мл 5 % раствора глюкозы или 0,18 % раствора эпинефрина — 1 мл;

● при угрозе жизни необходимо транспортировать пациента в кардиохирургическое отделение, где возможно экстренное проведение эндокардиальной ЭКС;

● следует постоянно контролировать сердечный ритм, дыхание, ЧСС, АД;

● пациента необходимо госпитализировать после возможной стабилизации состояния;

● при асистолии и фибрилляции желудочков проводить СЛР.

К пациентам с брадикардией, осложненной синдромом МАС, показан вызов специализированной бригады СНМП (реанимационной или кардиологической).

Если нарушение ритма не вызывает острого расстройства кровообращения или прямой угрозы его возникновения, то неотложное применение антиаритмических средств не показано.

Пневмония

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы с обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– лихорадка выше 38 °C;

– кашель (появившийся или усилившийся);

– слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

– одышка;

– боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

– симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, потоотделение по ночам;

– сопутствующие не респираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея;

– отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

– при обследовании легких: укорочение перкуторного звука над пораженным участком, усиление бронхофонии и голосового дрожания;

– аускультативно – локальное ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация;

● степени тяжести:

– легкая: ЧДД – до 25 в 1 мин; ЧСС – до 90 уд/мин; АД – в норме;

– средняя: ЧДД – 25–30 в 1 мин; ЧСС – 90-125 уд/мин; САД – 100 мм рт ст.;

– тяжелая: ЧДД более 30 в 1 мин; ЧСС более 125 уд/мин; САД менее 100 мм рт. ст.; выраженная интоксикация, нарушения сознания.

□ Тактика:

● при лихорадке выше 39 °C дать парацетамол — 500 мг внутрь с большим количеством жидкости;

● провести анальгезию ненаркотическими анальгетиками;

● провести оксигенотерапию – 4–6 л/мин;

● при бронхообструкции (свистящем дыхании) применить аэрозоль сальбутамола — 1–2 дозы или через небулайзер – 2,5–5 мг, глюкокортикоиды (при необходимости);

● при тяжелой пневмонии провести инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида — 400 мл, декстрана — 400 мл в/в струйно (для восполнения ОЦК); при отсутствии эффекта – допамин -200 мг в 400 мл раствора в/в капельно со скоростью 4-10 капель в минуту; ввести цефтриаксон — 1,0 в/в или в/м при стабильной гемодинамике;

● пациентов с тяжелой пневмонией транспортируют на носилках, в положении лежа на больном боку (для профилактики ортостатического коллапса) в ОИТР;

● пациентов со среднетяжелой пневмонией госпитализируют в пульмонологическое (терапевтическое) отделение;

● пациенты в стабильном состоянии и при наличии домашних условий могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

Пневмония у детей

□ Диагностика:

● основные признаки:

– температура тела выше 38 °C в течение 3 суток и более;

– одышка в покое (более 60 в 1 мин у детей до 2 месяцев; более 50 – от 2 месяцев до 1 года; более 40 – от 1 года до 5 лет);

– втяжение уступчивых мест грудной клетки;

– стонущее дыхание;

– цианоз носогубного треугольника;

– признаки токсикоза (отказ от еды и питья, больной вид ребенка; сонливость, нарушение сознания; резкая бледность при повышенной температуре тела);

– локальные симптомы (укорочение перкуторного звука; ослабленное или бронхиальное дыхание; локальные хрипы);

– осложнения пневмонии (плеврит, легочная деструкция, пневмоторакс, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

□ Тактика:

● коррекция ОДН:

– обеспечение свободной проходимости ВДП;

– оксигенотерапия увлажненным кислородом;

– в тяжелых случаях – перевод на ВИВЛ;

● при артериальной гипотензии:

– ввести в/в плазмозаменители: 10 % раствор ГЭК, 0,9 % раствор натрия хлорида в дозе 10–20 мл/кг массы тела.

– ввести допамин в дозе 5 мкг/кг/мин в/в титрованно;

– при отсутствии эффекта ввести преднизолон — 3–5 мг/кг в/в струйно;

● при гипертермии ввести 50 % раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

● при судорогах ввести 0,5 % раствор диазепама — 0,1 мл/ кг массы тела в/м или в/в;

● незамедлительно начать лечение антибиотиками:

– при неосложненных формах применить пероральные антибиотики;

– детям в возрасте 1–6 месяцев – амоксициллин внутрь (в/м, в/в) или цефалоспорины II–III поколений (в/м, в/в); азитромицин (сумамед) внутрь;

– детям в возрасте 6 месяцев – 15 лет – амоксициллин или азитромицин внутрь (в/м, в/в); ампициллин или цефалоспорины (в/м, в/в);

● дать обильное питье (1 л/сут и более);

● при нетяжелых пневмониях и при обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома;

● при тяжелых и осложненных формах пневмонии обязательна госпитализация на носилках (опасность ортостатического коллапса) в ОИТР.