Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

● дефибрилляция детям начинается двумя попытками с мощностью 2 Дж/кг массы тела, а в третьей попытке – 4 Дж/кг.

Глава 3. Неотложные состояния в терапии

Боль в груди. Дифференциальная диагностика

□ Причины болей в груди:

● кардиальные (55 %): острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ТЭЛА; миокардит, перикардит, васкулит (нечастые причины);

● пульмонологические (7 %): пневмония, плеврит; пневмоторакс (редкая причина);

● патология пищевода (6 %): рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода; инфекционный эзофагит, разрыв пищевода (редкие причины);

● костно-мышечно-суставные (9 %): поражения реберно-хрящевых соединений, переломы ребер, поражения мышц;

● психические (5 %): депрессия;

● другие (9 %): панкреатит, язва желудка и ДПК, холецистит, опоясывающий лишай, тиреоидит, прием алкоголя;

● неуточненные (9 %).

□ Основные признаки:

● по данным анамнеза:

– болевой синдром при стенокардии, инфаркте миокарда, расслоении аорты, ТЭЛА, пневмотораксе (см соответствующие главы);

– боль нарастает постепенно, бывает периодической, имеет связь с дыхательными движениями и положением тела – при перикардите;

– острая колющая боль в начале заболевания, а затем тупая, постоянная, усиливается при дыхании и кашле, зависит от положения тела – при плеврите;

– боль связана с приемом пищи, локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область, снимается спазмолитиками – при заболеваниях пищевода;

– боль усиливается при поворотах и физической нагрузке, продолжительная, локализована по ходу межреберий – при заболеваниях костно-мышечно-суставной системы;

– тошнота и рвота, предшествующая боли в груди, – при спонтанном разрыве пищевода;

– кашель – при пневмонии, ТЭЛА;

– кровохарканье – при ТЭЛА;

● по данным объективного обследования:

– подкожная эмфизема на шее и груди – при пневмотораксе;

– повышенное потоотделение – при инфаркте миокарда, стенокардии;

– лихорадка и гнойная мокрота – при пневмонии;

– одышка (ЧДД более 24 в 1 мин) – при ТЭЛА, пневмонии;

– неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания – при пневмонии;

– бронхиальное дыхание, хрипы – при пневмонии;

– отсутствие или снижение пульса на бедренных артериях, гипотензия – при расслоении аорты;

– боли при пальпации грудной клетки – при заболеваниях костно-мышечной системы;

– соответствующие изменения на ЭКГ.

□ Этапная диагностика и тактика при острой боли в груди:

● первый этап – исключить острые хирургические заболевания живота и груди: перфоративную язву желудка, острый панкреатит, острый холецистит, спонтанный пневмоторакс, разрыв пищевода, травмы груди и живота (см. соответствующие разделы);

● второй этап – исключить кардиальные причины болей: стенокардию, инфаркт миокарда, ТЭЛА;

● третий этап исключить легочные причины торакальной боли: пневмонию, плеврит;

● четвертый этап – исключить патологию пищевода по основным признакам:

– локализация болей за грудиной и в области шеи;

– боль за грудиной часто связана с глотанием;

– дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу);

– регургитация (обратное выхождение пищи из пищевода;

– подкожная эмфизема (крепитация при пальпации) на шее возникающая при повреждении пищевода, гортани, легких;

● пятый этап – исключить другие патологические состояния: повреждения ребер и мышц груди, опоясывающий лишай, психическую депрессию.

Терапия и госпитализация зависят от диагностированного заболевания. При неуточненной причине показана госпитализация пациента в профильный стационар для дальнейшего обследования и наблюдения.

Стенокардия

Стенокардия — болевой приступ, связанный с нарушением нервной регуляции венечного кровообращения, приводящий к развитию коронароспазма с последующей кратковременной ишемией и гипоксией миокарда.

□ Диагностика:

● основной симптом – сжимающая, давящая, приступообразная боль за грудиной на высоте нагрузки, продолжающаяся 5-10 мин, а при спонтанной стенокардии (в покое) – более 20 мин, проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Эквиваленты боли – нехватка воздуха, труднообъяснимые ощущения. Пульс частый, АД немного повышено или в норме. На ЭКГ изменений может не быть;

● нестабильная стенокардия – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Основные признаки:

– приступ болей длится более 10 мин;

– изменение стереотипа приступов (менее 2 месяцев);

– повторный болевой приступ возникает через 24 начального;

– ЭКГ: новый подъем сегмента ST более 1 мм, новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм, патологический зубец Q, отрицательные зубцы T.

□ Тактика:

● придать пациенту положение лежа с приподнятой головой;

● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5–1 мг); при отсутствии эффекта в течение первых 3–5 мин принять те же дозы (всего не более 3 раз);

● дать ацетилсалициловую кислоту (0,25 г разжевать);

● при впервые возникшем приступе показана госпитализация;

● при сохраняющемся приступе стенокардии, выраженном болевом синдроме в течение более 30 мин (нестабильная стенокардия):

– сделать ЭКГ;

– дать ацетилсалициловую кислоту (250–500 мг разжевать);

– провести респираторную поддержку ВИВЛ 50-100 % кислородом;

– обеспечить венозный доступ и ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в болюсно до достижения эффекта;

– при появлении побочных эффектов (гипотензия, рвота, угнетение дыхания) ввести 0,5 % раствор налоксона — 0,5 мл в/в;

– при отсутствии эффекта ввести 0,1 % раствор нитроглицерина — 10 мл в 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в -5-20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузию прекращают);

– при ангинозных болях с возбуждением и артериальной гипертензией ввести в/в медленно 0,005 % раствор фентанила -1-2 мл в сочетании с 0,25 % раствором дроперидола — 1–2 мл;

– немедленно транспортировать пациента на носилках с приподнятым головным концом в кардиологический стационар, соблюдая строгий носилочный режим.

Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда

Острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Инфаркт миокарда — ишемический очаг некроза миокарда, который развился в результате коронаротромбоза.

□ Диагностика:

● основной симптом – остро развивающийся приступ загрудинной или атипичной (рука, спина, эпигастральная область) локализации выраженной боли, длящейся более 10–15 мин, с иррадиацией в левое плечо предплечье, лопатку, шею, надчревную область, не купирующийся нитроглицерином. Характерно также чувство страха, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение;

● атипичные варианты инфаркта миокарда:

– астматический (сердечная астма, отек легких);

– абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота);

– аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС);

– цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика);

– малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).

ЭКГ изменения при инфаркте миокарда:

– появление нового патологического зубца Q (более 0,03 с);

– дугообразный подъем сегмента ST более 1 мм с последующим снижением до изолинии, отрицательный зубец T;

– новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм.

□ Тактика:

● пациенту рекомендовать строгий постельный режим с приподнятым изголовьем;

● дать нитроглицерин в таблетках по 0,5–1 мг сублингвально; повторно – через 3–5 мин при отсутствии эффекта;

● ввести в/в дробно 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, либо 1 % раствор морфина — 1–2 мл, либо 2 % раствор тримеперидина — 1 мл с 0,25 % раствором дроперидола — 2 мл в/в дробно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● ввести в/в струйно болюсно гепарин 5000 МЕ (60 ЕД/кг массы тела) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или надропарин 5700 МЕ (0,6 мл) п/к для профилактики тромбоэмболических осложнений (противопоказан при язве двенадцатиперстной кишки, хронической почечной недостаточности, гипертензивном кризе);