Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

Глава 2. Реаниматология

Первичная сердечно-легочная реанимация

Реанимация — комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, выведение его из состояния клинической смерти и предупреждение биологической смерти.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Ее проведение не показано пациентам с IV стадией рака, хроническим декомпенсированным больным, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациентам с признаками биологической смерти.

Механизмы внезапной смерти:

● фибрилляция желудочков (80 % случаев);

● асистолия;

● электромеханическая диссоциация.

Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР – быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося или рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

Терминальные состояния — состояния, предшествующие биологической смерти. Они обратимы, и на всех стадиях умирания возможно оживление.

Выделяют следующие виды терминальных состояний:

● преагония:

– двигательное возбуждение;

– частый, затем редкий пульс на крупных артериях;

– учащенное, в дальнейшем редкое, судорожное дыхание;

– снижение САД ниже 60–70 мм рт. ст.;

● терминальная пауза (от нескольких секунд до 3–4 мин):

– отсутствие дыхания;

– резко замедленный пульс;

– возрастание ширины зрачков и исчезновение их реакции на свет;

● агония — последняя вспышка жизнедеятельности с возможным возвращением сознания, учащением пульса, завершающаяся последним вдохом.

Последовательность проведения СЛР:

– констатация состояния клинической смерти;

– прекардиальный удар;

– обеспечение проходимости ВДП;

– ИВЛ;

– НМС;

– обеспечение постоянного венозного доступа и проведение лекарственной терапии;

– ЭИТ (дефибрилляция) и электрокардиография.

При проведении СЛР не должны присутствовать посторонние лица.

Клиническая смерть — состояние перехода от жизни к биологической смерти, возникает после остановки кровообращения.

Основные признаки клинической смерти:

– отсутствие сознания более 15 с;

– отсутствие пульса на сонных (бедренных) артериях;

– отсутствие дыхания или агональный тип дыхания более 1 мин;

– расширение зрачков (диаметр более 8 мм), отсутствие их реакции на свет, установка зрачков в центральном положении (появляется через 60–90 с после остановки кровообращения);

– резкая бледность или цианоз кожи;

– отсутствие сердцебиений и АД.

Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых двух признаков. Это дает право немедленно приступать к СЛР, не тратя времени на определение других признаков.

Продолжительность состояния клинической смерти – 4–6 мин. Она может быть в форме асистолии (остановка сердца), фибрилляции желудочков сердца (вначале крупноволновой, затем мелковолновой), определяемой на ЭКГ.

На выявление каждого признака клинической смерти дается не более 5–10 с.

Для этого следует:

● установить отсутствие сознания у пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо;

● определить пульс на сонной артерии, для чего сместить свои сомкнутые и выпрямленные II–IV пальцы с кадыка к «кивательной» мышце, где определить пульсацию артерии «подушечками» пальцев, не пережимая ее, помня, что пульсация может быть замедленной;

● проверить зрачок (величину и реакцию на свет), положив кисть на лоб и подняв верхнее веко I пальцем;

● проверить отсутствие или наличие дыхания визуально – по смещению грудной стенки; послушать, наклонив ухо ко рту, или ощутить дыхание своей щекой.

Признаки биологической смерти:

● помутнение и высыхание роговицы;

● «кошачий глаз» – зрачок умершего деформируется при сдавлении глаза пальцем, приобретая щелевидную форму;

● трупные пятна – пятна сине-фиолетового цвета, появляющиеся на участках тела, на которых лежит умерший;

● трупное окоченение – неподвижность суставов, уплотнение мышц, возникающие спустя 2–3 ч после остановки сердца.

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Поэтому необходимо освободить дыхательные пути, выполнив тройной прием Сафара.

□ Тройной прием Сафара:

● максимально запрокинуть голову назад (при отсутствии перелома шейных позвонков), положив одну кисть на лоб, а другой взяв за шею сзади;

● вывести вперед подбородок, надавливая на углы нижней челюсти (или ввести I палец в рот за основание передних зубов, а остальными пальцами взять за подбородок) и одновременно открыть рот, чтобы нижние зубы были несколько впереди верхних зубов (для устранения западения языка);

● очистить полость рта: повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными I и II пальцами, находящимися позади коренных зубов; ввести в рот сомкнутые выпрямленные II и III пальцы другой руки (можно обернуть их бинтом или платком) и быстро круговыми движениями очистить полость рта от жидкости, слизи, инородных тел.

Можно использовать тупфер, резиновую грушу или отсасыватель. При использовании воздуховода следует ввести его выпуклой частью к языку, скользя его концом по нёбу, а затем, надавив на корень языка выпуклой частью, перевернуть его на 180° и ввести до входа в гортань; при этом фланец воздуховода должен не доходить до резцов на 1 2 см.

При спазме жевательных мышц следует применить роторасширитель (зажим), вводя его позади коренных зубов и вставляя затем свернутый бинт в виде распорки.

При необходимости выполняется интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с помощью ларингоскопа.

□ Алгоритм действий при обтурации гортани и асфиксии. См. «Инородные тела верхних дыхательных путей».

Методика проведения искусственной вентиляции легких

Используют два метода проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): «рот в рот» и «рот в нос».

□ Метод «рот в рот»:

● оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего или опускается на колени, если пострадавший лежит на земле;

● одну кисть подсовывает под шею пациента или удерживает ею выдвинутый вперед подбородок (большой палец находится на его верхушке);

● вторую кисть кладет на лоб, максимально запрокидывая голову назад; I и II пальцами зажимает крылья носа;

● делает глубокий вдох (объем воздуха от 500 до 700 мл) и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох;

● следит за подъемом передней грудной стенки; затем отстраняется и следит за пассивным выдохом по опусканию грудной стенки и звуку выходящего воздуха;

● рекомендуют начинать СЛР с беспаузной ИВЛ: не ожидая выдоха, сделать 3–5 вдохов – один за другим;

● в дальнейшем, если помощь оказывает один человек, – делается 2 вдоха с интервалом 3–5 с (ЧДД 12–18 в 1 мин), чередуя с НМС;

● использовать при ИВЛ марлю или носовой платок не рекомендуется, так как в легкие пострадавшего поступает мало воздуха;

● время одного вдоха не должно превышать 1,5–2 с;

● ИВЛ можно проводить с помощью S-образного воздуховода: манжета его должна плотно закрыть рот пациента; нос пациента зажимают пальцами; дыхание осуществляют через свободный конец трубки.

□ Метод «рот в нос»:

● запрокинуть голову пострадавшего, фиксируя ее рукой, расположенной на лбу;

● ладонью другой руки охватить снизу подбородок пациента, вывести вперед нижнюю челюсть, плотно сомкнуть челюсти, зажать губы I пальцем;

● сделать глубокий вдох, затем охватить нос пациента (не зажать носовые отверстия), плотно прижать губы вокруг основания носа и сделать быстрый выдох.