Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

Этот метод показан:

● при травмах челюстей, губ, органов полости рта;

● наличии у пациента рвоты;

● невозможности открыть рот пациента.

Эффективность всех методов ИВЛ контролируется по поднятию передней грудной стенки пациента.

Методика проведения наружного массажа сердца

Метод заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, что позволяет восстановить кровообращение мозга, сердца, легких, почек, печени.

□ Техника проведения:

● уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность (кушетка, пол, земля);

● освободить грудь и живот от стесняющей одежды (пояс, галстук, воротник);

● перед началом проведения СЛР для устранения фибрилляции желудочков сердца следует нанести прекардиальный удар:

– он производится кулаком (локтевой частью) с высоты 30–50 см в область средней трети тела грудины;

– локоть руки, наносящей удар, должен быть направлен вдоль тела пострадавшего; наносятся 1–2 удара;

– в последующем (при отсутствии эффекта удары периодически повторяются с немедленным контролем эффективности по каротидному пульсу;

● основание кисти расположить на 2–3 см выше мечевидного отростка грудины; ось ее должна совпадать с осью грудины;

● основание 2-й кисти расположить на тыле 1-й кисти под углом 90°;

● пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены и приподняты;

● обе руки разогнуть в локтевых суставах и расположить вертикально;

● надавливать на грудину следует с усилием, равным 8–9 кг (помогая массой своего тела), и смещать ее на глубину 4–5 см по направлению к позвоночнику; руки от груди при этом не отнимаются;

● фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны по длительности и составлять 1 с;

● перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5-10 с;

● проведение НМС должно сочетаться с проведением ИВЛ; на два вдыхания воздуха выполняют 15 компрессий грудной клетки, если помощь оказывает один реаниматор; если участвует два реаниматора – соотношение 1: 4–5;

● частота нажатий – 80-100 в минуту с фиксацией грудины в положении максимальной компрессии в конце толчка 0,3–0,4 с.

Лекарственная терапия

Все ЛС во время СЛР необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20–30 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Для стимуляции сердечной деятельности следует вводить в/в 0,1 % раствор эпинефрина 0,5–1 мл в 5 мл раствора. Эпинефрин можно вводить 3–5 раз с интервалом 2–5 мин.

Для борьбы с фибрилляцией желудочков вводят антиаритмические ЛС: 2 % раствор лидокаина — 2–3 мл или 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в медленно после 9–12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

При брадикардии и асистолии показано введение 0,1 % раствора атропина — 1 мл в/в струйно (повторно через 5 мин).

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5–3 раза) следует вводить в трахею (через интубационную трубку или перстнещитовидную мембрану) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении асептики) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения ЛС (у детей противопоказаны). Пункция сердца проводится длинной иглой с мандреном (для спинномозговой пункции) с набранными ЛС в точке, на 1–2 см отступив от левого края грудины, в IV межреберье по верхнему краю V ребра, в перпендикулярном направлении до чувства «провала» иглы. Далее мандрен удаляют и потягивают на себя поршень. Если игла находится в полости сердца, то должна появиться кровь. После этого можно ввести ЛС.

Постреанимационная поддержка

Транспортировку пациента можно осуществлять только после стабилизации его состояния и в сопровождении реанимационной бригады СНМП.

Постреанимационная поддержка включает следующие мероприятия:

● продолжение респираторной поддержки: ВИВЛ (или ИВЛ) с 50 % кислородом в режиме нормовентиляции;

● продолжение инфузионной терапии допамином — 200–400 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида под контролем АД при САД менее 90 мм рт. ст.;

● анальгезия и седация – в/в введение 0,5 % раствора диазепама — 2 мл, или 20 % раствора оксибутирата натрия — 10 мл, или 0,005 % раствора фентанила — 2 мл, или 1 % раствора морфина — 1 мл;

● контроль уровня глюкозы в крови; при наличии гипогликемии вводится 40 % раствор глюкозы — 40 мл в/в;

● соответствующее лечение имеющихся аритмий;

● пациент транспортируется в ближайший стационар, где имеется ОИТР.

Особенности проведения СЛР детям до 14 лет

Проведение СЛР детям до 14 лет имеет следующие особенности:

● длительность клинической смерти у ребенка составляет 3–4 мин, поэтому диагностировать ее следует в течение 8–10 с;

● до начала проведения СЛР нужно отметить время остановки кровообращения и вызвать специализированную бригаду СНМП;

● определение пульса у детей в возрасте до 1 года рекомендуют осуществлять на плечевой артерии;

● проводить переразгибание головы и выдвижение подбородка следует очень бережно – с целью профилактики повреждений шейного отдела позвоночника;

● для освобождения дыхательных путей новорожденного можно одной рукой поднять за ножки, а другой – фиксировать головку в положении небольшого запрокидывания;

● при неэффективности этого метода следует уложить ребенка грудью и животом на свое предплечье под углом 40°, охватив пальцами нижнюю челюсть, а основанием другой кисти нанести 3–4 коротких удара по межлопаточной области;

● для проведения СЛР необходимо расположить ребенка на столе в положении на спине;

● запрокинуть головку и фиксировать ее кистью, положив I палец на лоб, а остальные – на теменную область;

● этап ИВЛ у детей до 1 года выполняется методом «изо рта в рот и нос»;

● можно проводить ИВЛ, удерживая ребенка на руках, подведя под его плечи свое предплечье и кисть, обхватив пальцами плечо ребенка, а другой кистью – ягодицы;

● ЧДД у новорожденных при проведении ИВЛ должна составлять 40–50 в 1 мин, дыхательный объем – 20–35 мл (объем щек); соответственно у детей грудного возраста – 30–40 и 40– 100, у дошкольников – 20–30 и 150–200, у школьников – 16–20 и 300–400;

● для определения глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота ребенка и появления сопротивления вдоху;

● пауза между вдохами должна составлять 2 с;

● при НМС точка давления у детей до 1 года должна располагаться на середине грудины;

● новорожденным НМС проводится только большими пальцами (кистями рук обхватывают грудь ребенка, располагаясь у затылочной части головы ребенка или перед ним); глубина смещения грудины – 1,5 см, частота компрессий – 120 в 1 мин;

● детям грудного возраста НМС проводится двухпальцевым методом (подушечками сомкнутых и выпрямленных III–IV или II–III пальцев рук); глубина смещения грудины – 1,5–2,5 см, частота компрессий – 100 в 1 мин;

● маленьким детям (1–8 лет) НМС осуществляется проксимальной частью одной ладони; глубина смещения грудины – 2,5–3,5 см, частота компрессий – 80–100 в 1 мин;

● соотношение ИВЛ и НМС у грудных детей – 1: 5;

● прекардиальный удар детям не проводится;

● состояние ребенка оценивается повторно через 1 мин после начала реанимации и далее каждые 2–3 мин;

● критерии эффективности проводимой СЛР: наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых, сужение зрачков и появление их реакции на свет;

● лекарственная терапия показана, если у ребенка не восстанавливается сердцебиение; вводится в/в эпинефрин — 0,01 мг/кг массы тела (1 мл эпинефрина следует развести в 9 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить по 0,1 мл/кг массы тела);

● при эндотрахеальном введении доза должна быть в 2 раза выше;

● введение эпинефрина можно повторять через 3–5 мин, проводя СЛР;

● доза 0,1 % раствора атропина составляет 0,02 мл/кг в/в, введение можно повторить через 5 мин (не более 4 раз на всю СЛР);

● при продолжительности СЛР более 8–10 мин следует вводить в/в медленно в течение 2 мин через другой венозный доступ 4 % раствор бикарбоната натрия — 2 мл/кг;

● при фибрилляции сердца вводят 2 % раствор лидокаина 1 мг/кг массы тела;

● объем жидкости (0,9 % раствор натрия хлорида) при гиповолемическом шоке составляет 10–15 мл/кг массы тела;

● введение детям растворов глюкозы противопоказано;

● дефибрилляция детям начинается двумя попытками с мощностью 2 Дж/кг массы тела, а в третьей попытке – 4 Дж/кг.