Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

● анальгезия;

● отсечение конечности, висящей на лоскуте;

● асептическая повязка на рану, ожог;

● инфузионная терапия;

● оксигенотерапия, ингаляция закиси азота;

● эвакуация пострадавших прибывшими бригадами СНМП;

● сообщение старшему врачу об окончании медицинских мероприятий, предоставив все данные для составления донесения о чрезвычайной ситуации с приложением списка пострадавших;

● личная безопасность;

● категорическое запрещение персоналу СНМП вхождения в зону поражения, где имеется опасность для его жизни и здоровья; бригады СНМП должны работать на границе очага;

● доставка службой МЧС и спасателями пострадавших из очага к месту сортировки.

Алгоритм обследования пациента СНМП

При угрожающих жизни состояниях проводится быстрая поэтапная диагностика.

Первичная оценка состояния пациента (не более 2 мин) осуществляется по правилу «ABCD»:

● Airway — проходимость дыхательных путей;

● Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ;

● Circulation — оценка гемодинамики и проведение НМС;

● Drugs — введение лекарственных средств во время СЛР.

Вторичная оценка состояния (не более 10 мин) осуществляется по правилу «head-to-toe» осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (неврологического статуса), позвоночника, груди, живота, таза, конечностей.

При нахождении пациента в общественных местах обследование следует проводить максимально быстро, немедленно транспортируя его в профильный стационар и продолжая диагностику и неотложную помощь в машине СНМП.

□ Анамнез:

● выясняют жалобы (что беспокоит);

● при наличии болевого синдрома следует задать пять блоков вопросов:

– начало болей: точное время, возможная причина, острое или постепенное;

– локализация болей в динамике (пациент должен указать рукой);

– интенсивность болей: слабая, умеренная, сильная, очень сильная;

– иррадиация болей (куда отдают);

– характер болей: приступообразные, постоянные, ноющие, колющие, режущие, тупые, острые, пульсирующие;

● проводят опрос по системам и органам;

● собирают анамнез заболевания (динамика, обследование, лечение);

● собирают анамнез жизни (перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки, аллергии).

□ Осмотр:

● оценивают поведение, положение тела, походку, выражение лица;

● оценивают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек; выявляют наличие сыпи, кровоподтеков, опухолей, деформаций;

● проводят сравнительный осмотр симметричных участков тела.

□ Пальпация:

● начинают с безболезненного участка, постепенно приближаясь к патологическому очагу, переходя с поверхностной пальпации на глубокую;

● лимфатические узлы, опухоли мягких тканей пальпируют круговыми движениями подушечек II IV пальцев рук;

● при необходимости проводят пальцевое ректальное исследование.

□ Перкуссия:

● определяют границы органов;

● выявляют наличие жидкости или газа в полостях.

□ Аускультация:

● оценивают сердечные тоны и дыхание, выявляют сердечные шумы и хрипы в легких;

● оценивают перистальтику и кишечные шумы.

□ Общее обследование:

● определяют общее состояние, ЧСС, АД, ЧДД, температуру тела;

● при необходимости проводят обследование по системам: костной, мышечной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, органов дыхания, пищеварения.

□ Местные изменения (Status localis):

● выявляют специфические симптомы заболевания или повреждения, имеющиеся у данного пациента.

□ Дополнительные методы обследования:

● ЭКГ;

Особенности диагностики неотложных состояний у детей

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых уменьшаются по мере роста ребенка. Особенности заключаются в следующем:

● диагностика у детей старше 7 лет не отличается от таковой у взрослых;

● у детей первого года жизни возможно развитие критического состояния в первые минуты или часы после посещения на фоне ранее удовлетворительного состояния при осмотре;

● основная задача осмотра – выявление синдромов, определяющих состояние пациента, а не причины заболевания (идти от следствия к причине);

● первоначально оценивают степень нарушения витальных функций и необходимость проведения СНМП;

● затем определяют состояние ЦНС (общемозговые симптомы, уровень сознания, судорожный синдром), ЧДД, ЧСС, АД;

● собирают анамнез:

– поведение ребенка (гиподинамия, вялость или гиперреактивность);

– изменение аппетита и нарушение сна;

– особенности течения беременности и родов у матери;

– прививки; наблюдался ли ребенок у специалистов;

– контакт с инфекционными больными;

– аллергологический анамнез;

● проводят физикальное обследование:

– кожные покровы – зеркало неотложного состояния (бледность – показатель анемии, интоксикации, спазмов сосудов; цианоз – пороков сердца; сыпь – менингита);

– ЧСС, возрастная норма: 1 месяц – 140 уд/мин; 1 год – 120 уд/мин; 5 лет – 100 уд/мин;

– САД, возрастная норма: 1 месяц – 80; 1 год – 90; 5 лет – 95 мм рт. ст.;

– ЧДД, возрастная норма: 1 месяц – 40; 1 год – 30; 5 лет – 20–25 в минуту;

– нервная система (активность ребенка, как он играет с игрушкой; характер крика (при менингите характерен монотонный крик); судорожный синдром (фебрильные судороги); токсические энцефалопатии (нейротоксикоз); менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, поза «легавой собаки», симптом «подвешивания»;

● болевой синдром у детей первого года жизни проявляется беспокойством, плачем, нарушением сна, снижением аппетита:

– при головной боли – у ребенка появляются монотонный крик, пульсация родничка, рвота, усиление крика и плача при изменении положения головы, симптом Грефе;

– при болях в животе – ребенок сучит ножками, поджимает их к животу и кричит, чаще прерывисто сосет и срыгивает; основные причины болей – метеоризм, дисбактериоз кишечника, запоры, инвагинация кишечника, энтероколит;

– при болях в конечности – ребенок ограничивает активные движения, щадит больную конечность.

Пути введения лекарственных средств

Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния пациента, характера заболевания, возраста, необходимой длительности введения ЛС и мануальных возможностей медицинских работников.

Различают следующие пути введения ЛС:

● внутривенный: вены локтевого сгиба, тыльной стороны кисти, кпереди от внутренней лодыжки, кпереди и вверх от ушной раковины (у детей первого полугодия жизни); если этот доступ безуспешен в течение 5 мин, то используют нижеприведенные методы введения ЛС;

● интратрахеальный — через коническую связку или через кольца трахеи иглой для в/м инъекции; доза препарата при этом удваивается и разводится в 1–2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● подъязычный — по правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекций на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке ввести препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл – детям до 3 лет);

● внутрикостный — трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже ее бугристости и ставится катетер; скорость инфузии – 200 мл/ч;

● ректальный — микроклизмы в разведении теплым (37–40 °C) 0,9 % раствором натрия хлорида 3–5 мл с добавлением 70 % этилового спирта 0,5–1 мл; рекомендуемая доза препарата составляет 1–10 мл;

● внутримышечный — применяют в случаях, когда требуется среднесрочное воздействие ЛС (в пределах 15–20 мин);

● интраназальный — используют не более 1 мл препарата для воздействия на эпителий ВДП;

● инфузионная терапия:

– при САД 60–80 мм рт. ст. начальная доза – 20 мл/кг/ч;

– при САД менее 60 мм рт. ст. начальная доза – 40 мл/кг/ч;

– если АД не определяется – доза более 40 мл/кг/ч;

– при неэффективности терапии в течение 20 мин вводят адреномиметики;

– для инфузии применяют кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители;

– допамин дозируется из расчета 2–20 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4 % раствора допамина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы;

– эпинефрин дозируется из расчета 0,5–1 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 % раствора эпинефрина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.