Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

● ввести в/в капельно стрептокиназу 1 500 000 МЕ в течение 30 мин, после струйного введения преднизолона в дозе 90-100 мг; провести тромболитическую терапию (ТЛТ), если транспортировка пациента в стационар составляет более 30 мин; ТЛТ противопоказана при кровотечениях, операциях и травмах, бывших до 2 недель назад, ОНМК, аневризмах сосудов, патологии свертывающей системы, САД ≥ 180 мм рт. ст., терминальных состояниях;

● при кардиогенном шоке, САД менее 80 мм рт. ст. показано в/в введение допамина — 200 мг (добутамина — 250 мг) в 200–400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель в 1 мин (2–3 мкг/кг/мин), доводя САД до 100 мм рт. ст.;

● при высоком АД ввести в/в клофелин — 1 мл;

● провести оксигенотерапию увлажненным кислородом со скоростью 3–5 л/мин;

● транспортировать пациента на носилках с возвышенным головным концом в отделение кардиореанимации, соблюдая строгий носилочный режим.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением САД менее 90 мм рт. ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Основная причина – обширный инфаркт миокарда.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– пациент адинамичен, не реагирует на окружающее;

– снижение САД менее 90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более;

– ЧСС более 100 уд/мин или менее 40 уд/мин, нитевидный пульс, одышка;

– бледность, «мраморный» рисунок кожи, которая холодная наощупь, покрыта липким потом;

– глухие тоны сердца, влажные хрипы (отек легких), олигурия;

– на ЭКГ – признаки инфаркта миокарда: новый патологический зубец Q более 1 мм; новый подъем интервала ST более 1 мм с последующим его снижением до изолинии; новая депрессия сегмента ST более 1 мм; инверсия зубца T более 2 мм; отсутствие динамики ЭКГ.

□ Тактика:

● уложить пациента с приподнятыми на 15–20° ногами;

● провести респираторную поддержку; оксигенотерапию 100 % кислородом;

● установить катетер в периферическую или центральную вену;

● провести ЭКГ мониторинг.

При рефлекторной форме шока (выраженный ангинозный приступ):

● для снятия болевого синдрома ввести 1 % раствор морфина — 1–2 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно, или 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, или 2 % раствор тримепиридина — 1 мл;

● для устранения гипотонии ввести 4 % раствор допамина 5 мл (40 мг/мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10 капель в минуту, или 1 % раствор фенилэфрина 0,5 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы, или 0,2 % раствор норэпинефрина — 2–4 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы;

● при отсутствии эффекта ввести добутамин — 250 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 8-10 капель в минуту;

● для профилактики тромбоэмболических нарушений ввести в/в 10–15 000 ЕД гепарина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и дать внутрь ацетилсалициловую кислоту — 0,25 г (разжевать).

При аритмической форме шока:

● при тахиаритмии ввести 2 % раствор лидокаина — 5–10 мл в/в в течение 5 мин;

● при его неэффективности ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (под контролем АД) или индерал из расчета 1 мг на 10 кг массы тела в/в;

● провести ЭИТ по показаниям;

● при брадиаритмии ввести 0,1 % раствор атропина — 1–2 мл в/в медленно или 0,05 % раствор изадрина (алупента) – 1 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При истинном шоке (снижение насосной функции левого желудочка):

● ввести наркотические анальгетики, провести НЛА;

● ввести 0,2 % раствор норэпинефрина — 1–2 мл в 200–400 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, 15–20 капель в мин (под контролем АД), не поднимая САД выше 110–115 мм рт. ст.;

● ввести допамин (разводится 25 мг в 125 мл или 200 мг в 400 мл 5 % глюкозы раствора) в/в, начиная с 15–20 капель в мин (1–5 мкг/кг/мин);

● всех пациентов транспортировать в кардиореанимационное отделение в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок после возможной стабилизации состояния.

Острая сердечная недостаточность. Отек легких

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в легочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отек легких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Острая левожелудочковая недостаточность — основная причина, приводящая к возникновению сердечной астмы и отека легких.

При острой левожелудочковой недостаточности имеется повышенное давление крови в малом круге из-за увеличенного притока крови к сердцу или из-за затрудненного оттока крови из малого круга.

Причины, приводящие к острой левожелудочковой недостаточности: клапанные пороки сердца; инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь; постинфарктный кардиосклероз; атерокардиосклероз.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– приступ возникает внезапно, чаще ночью, продолжается от нескольких минут до нескольких часов;

– инспираторное удушье (затруднен вдох), сухой кашель;

– пациент сидит на кровати, спустив ноги;

– цианоз кожи и слизистых;

– дыхание учащено до 30 в 1 мин;

– при аускультации определяются хрипы в нижних отделах легких;

– тахикардия, аритмия, повышение АД;

– при отеке легких: клокочущее дыхание, кашель с пенистой мокротой до 3–5 л/сут;

– на ЭКГ: тахикардия; раздвоение и увеличение зубца P в отведениях I, II, aVL, V5,6; увеличение ширины зубца P более 0,1 с; формирование отрицательного зубца P в отведении V1.

□ Тактика:

● усадить пациента с опущенными ногами и с опорой для спины и рук;

● аспирировать жидкость из ВДП;

● провести оксигенотерапию увлажненным 100 % кислородом, пропуская кислород через 70 % (детям 30 %) этиловый спирт (пеногаситель);

● в начальной стадии острой левожелудочковой недостаточности для снижения давления в малом круге дать нитроглицерин в дозе 0,5–1 мг под язык с интервалом 7-10 мин, или вводить в/в капельно 1 % раствор нитроглицерина — 3 мл из расчета 10 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 15–20 капель в минуту до получения эффекта и под контролем АД;

● ввести 1 % раствор фуросемида — 2–4 мл (детям 0,1–0,2 мл/кг массы тела) в/в струйно в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы;

● ввести в/в 1 % раствор морфина — 0,5–1 мл в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы дробно, по 0,2–0,5 мл (тримеперидина, фентанила, дроперидола) каждые 5-10 мин для подавления неадекватной одышки и болевого синдрома (детям 0,1 мл/год жизни);

● при артериальной гипертензии (САД более 160 мм рт. ст.) ввести раствор гексаметония бензосульфоната — 1–2 мл (детям 0,1–1,0 мг/кг массы тела) в 20 мл 0 9 % раствора натрия хлорида в/в струйно (контроль АД);

● при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 уд/ мин) и брадикардиях (ЧСС менее 50 уд/мин) провести ЭКС;

● при артериальной гипотензии ввести допамин — 200–400 мг (детям – 3 6 мкг/кг/мин) в 200–400 мл раствора в/в капельно со скоростью 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД; детям можно ввести раствор преднизолона — 2–3 мг/кг в/в струйно;

● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение после стабилизации состояния в сидячем положении, контролируя ЧСС, АД, дыхание; при выраженном отеке легких перед госпитализацией провести его купирование.

Острая правожелудочковая недостаточность состояние, возникающее при потере способности сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения, в результате чего образуется венозный застой в большом круге кровообращения и развивается ОДН.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– одышка, ортопноэ;

– набухание шейных вен;

– застой в венах верхней половины туловища;

– симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

– увеличение сердца и печени;

– боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;