Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
● дать обильное питье (1 л/сут и более);
● при нетяжелых пневмониях и при обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома;
● при тяжелых и осложненных формах пневмонии обязательна госпитализация на носилках (опасность ортостатического коллапса) в ОИТР.
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен (обогащение крови кислородом и выведение углекислоты). Это неэффективное дыхание – или слишком частое (ЧДД более 40 в 1 минуту), или слишком редкое (ЧДД менее 8 в 1 мин).
Причины, приводящие к развитию ОДН, бывают легочными и внелегочными.
Легочные причины:
● обструкция ВДП (механическая асфиксия):
– инородными телами, кровью, рвотными массами, пищей и пр.;
– сдавление ВДП извне – повешение, удушение;
– острый стеноз ВДП при аллергических отеках;
– опухоли ВДП и западение языка;
– приступы бронхиальной астмы;
– острые бронхиты, трахеиты, фарингиты;
– ожоги гортани;
● поражение легочной ткани:
– острые пневмонии;
– ателектаз легких;
– спонтанный пневмоторакс;
– экссудативный плеврит;
– отек легких и ТЭЛА.
Внелегочные причины:
● нарушение центральной регуляции:
– инсульты, отек мозга;
– травмы головного и спинного мозга;
– острые отравления медикаментами и кровяными ядами (углекислый газ);
– инфекционные заболевания и опухоли мозга;
– комы;
● поражение дыхательных мышц:
– действие нейротропных вирусов;
– сдавление грудной клетки;
– острая кровопотеря.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– одышка или удушье;
– участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
– цианоз;
– при гипоксии: возбуждение, дезориентация, спутанность сознания;
– тахикардия, повышение АД;
– при гиперкапнии: потеря сознания, кома, головная боль, гиперемия лица, снижение АД.
Выделяют четыре фазы ОДН:
● 1-я фаза (инспираторная одышка) – вдох удлинен и усилен, шумный и хрипло-свистящий звук при дыхании (стридор), дыхание частое, глубокое, с участием вспомогательных мышц (имеется западение межреберных промежутков, подключичных ямок), кашель;
● 2-я фаза (экспираторная одышка) – выдох усилен, пульс замедлен («вагус-пульс»); тахикардия – знак опасности, брадикардия – сигнал бедствия; лицо пациента бледное или синюшное, губы и кожа цианотичные, влажные;
● 3-я фаза (гипоксическая кома) – потеря сознания, расширение зрачков, тонические и клонические судороги, пульс 140–160 уд/мин;
● 4-я фаза (терминальное, агональное дыхание) – глубокие судорожные вздохи.
Длительность асфиксии при внезапном прекращении легочной вентиляции – 5–7 мин.
Степени тяжести ОДН:
● 1-я степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке;
● 2-я степень – тахикардия в покое, цианоз губ, суставов, раздувание крыльев носа при дыхании, втяжение межреберий;
● 3-я степень – одышка 80-100 в минуту, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, цианоз кожи и слизистых, нарушение сознания, судороги.
□ Тактика:
● устранить по возможности причину ОДН;
● придать пациенту возвышенное полусидячее положение;
● провести санацию дыхательных путей;
● обеспечить венозный доступ и ввести необходимые ЛС;
● провести респираторную поддержку: ИВЛ (ВИВЛ) с 50 % кислородом и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания;
● госпитализировать больного в ОИТР; при этом особенности транспортировки пациента определяются заболеванием, вызвавшим ОДН.
Кровохарканье. Легочное кровотечение
Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови.
Причины кровохарканья у взрослых: рак легкого, инфаркт легкого, инородные тела бронхов, аневризма аорты, стеноз митрального клапана, бронхоэктазы туберкулез, травмы груди.
Причины кровохарканья у детей: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), травма грудной клетки, бронхиты, абсцедирующие пневмонии, опухоли, аскаридоз, прием ЛС (аспирин, препараты йода), геморрагические диатезы.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– ведущий симптом – мокрота с прожилками или сгустками крови, появляющаяся синхронно с кашлевыми толчками;
– гнойная мокрота с прожилками крови (при остром бронхите, абсцессе легких, туберкулезе, бронхоэктатической болезни);
– ржавая мокрота (при пневмонии);
– слизистая мокрота с прожилками крови (при раке бронха);
– сгустки крови, не смешанные с мокротой (при инфаркте легкого);
– пенистая мокрота, окрашенная кровью, розовая, несвернувшаяся (при отеке легких);
– кровохарканье вслед за упорным кашлем (при геморрагическом диатезе).
□ Тактика:
● при массивном кровотечении:
– уложить пациента с опущенным головным концом носилок;
– санировать дыхательные пути, провести кислородотерапию со скоростью 6-10 л/мин;
– приложить холод на грудную клетку;
– обеспечить венозный доступ и провести инфузию плазмозаменителей (1–3 л в зависимости от клинических данных): 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; не поднимать САД выше 90-100 мм рт. ст.;
– ввести 5 % раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл в/в;
– ввести 12,5 % раствор этамзилата — 2–4 мл в/в;
– ввести 5 % раствор аскорбиновой кислоты — 5 мл в/в, 1 % раствор викасола — 1 мл в/м, в/в;
● при легком кровотечении:
– придать пациенту полусидячее положение с опущенными ногами;
– введение гемостатиков не показано;
● транспортировать пациента в отделение торакальной хирургии в положении полусидя – при легком кровотечении, лежа на носилках с приподнятым ножным концом – при тяжелом; при туберкулезе легких – в хирургическое отделение фтизиатрии.
Обморок
Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания без наличия амнезии в дальнейшем, протекающая с ослаблением деятельности сердца и легких. Это легкая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная преходящей анемией головного мозга.
□ Причины:
● переутомление, недосыпание, духота (вазодепрессорный, вазовагальный обморок);
● реакция на медицинские манипуляции или на боль (рефлекторный обморок);
● кашель, затрудненная дефекация, затрудненное мочеиспускание, быстрое поднятие тяжестей, ныряние (ситуационный обморок);
● резкие повороты головы, тесный галстук и тугие воротнички, (синдром каротидного синуса);
● резкий переход из горизонтального положения в вертикальное, прием диуретиков, нитратов (ортостатический обморок);
● различные патологические состояния (симптоматический обморок): кровотечения, гипогликемия, брадиаритмия с приступами МАС, тахиаритмия, аортальные пороки сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, заболевания легких с приступами кашля, отравления, эпилепсия, ЧМТ, ОНМК, опухоли мозга, интоксикации.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– внезапная потеря сознания длительностью от нескольких секунд до 4–5 мин;
– после выхода из обморока амнезии не наблюдается;
– предшествуют обмороку: слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота;
– бледность, холодный пот, похолодание и онемение конечностей;
– падение мышечного тонуса, пациент «оседает» на пол;
– пульс слабого наполнения, АД низкое, дыхание поверхностное;
– иногда – тонические судороги, слюнотечение, расширение зрачков;
● этапная диагностика методом исключения:
– исключить внутреннее кровотечение;
– гипогликемию (сделать глюкотест);
– синдром МАС и тахиаритмии (сделать ЭКГ);
– заболевания сердца (стенокардия, аортальные пороки);
– заболевания и повреждения мозга (ЧМТ, ОНМК, эпилепсия);
– отравления и интоксикации;
– ситуационный обморок;
– рефлекторный обморок;
– синдром каротидного синуса;
– ортостатический обморок;
– вазодепрессорный обморок.
□ Тактика:
● уложить пациента на спину с опущенной головой, приподнять ноги или усадить, опустив его голову между коленями;
● освободить голову и шею, расслабить одежду, расстегнуть воротник; дать доступ свежего воздуха, открыть широко окно;
● обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам; обтереть лицо влажным, холодным полотенцем;
● поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте или уксусе, на 1 с; можно растереть этими растворами виски;
● при значительном снижении АД ввести 10 % раствор кофеина бензоата — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни п/к), или 5 % раствор эфедрина — 1 мл, или 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,5 мл в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно или 0,5–1 мл в/м (действие фенилэфрина наступает сразу после введения и продолжается в течение 5-20 мин; противопоказан при инфаркте миокарда, фибрилляции желудочков, гиповолемии, беременности, детям до 15 лет);
