Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

● синкопальное утопление развивается в результате психического (страх перед падением в воду) или рефлекторного воздействия (удар о воду, «холодовой шок»). Смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в ВДП. Этот вариант утопления наблюдается в 5–10 % случаев, главным образом у женщин и детей. Основные признаки:

– сразу наступает период клинической смерти, отсутствует дыхание и сердцебиение;

– кожные покровы резко бледные;

– продолжительность клинической смерти, особенно в ледяной воде, увеличивается в 2 раза по сравнению с другими видами утопления;

● смерть в воде не связана с утоплением, а возникает от инфаркта миокарда, тяжелой травмы, эпилептического статуса и др. Попадание воды в легкие при этом является вторичным, пассивным на фоне уже развившегося терминального состояния;

● степени утопления:

— легкая – пребывание под водой не более 1 мин;

— средняя – пребывание под водой не более 5 мин;

— тяжелая – пребывание под водой более 5 мин.

□ Тактика:

● при легкой степени утопления:

– придать телу положение с приподнятым головным концом;

– обеспечить проходимость ВДП, провести кратковременную ВИВЛ;

– провести оксигенотерапию 60-100 % увлажненным кислородом под прикрытием антиоксидантов (аскорбиновая кислота, унитиол);

– успокоить пациента, снять одежду обтереть тело, сделать массаж;

– переодеть в сухое белье, укутать, согреть;

– дать выпить 25–30 капель настойки валерианы, горячий чай, кофе;

– катетеризировать вену и ввести 4 % раствор гидрокарбоната натрия — 200 мл, 6 % раствор ГЭК — 400 мл или 5-10 % раствор глюкозы — 400 мл (детям – 10–15 мл/кг);

– при возбуждении (не при ознобе) ввести 0,5 % раствор диазепама — 2 мл (детям – 0,05-0,1 мл/кг массы тела) в/в или в/м;

● при средней и тяжелой степени:

– обеспечить проходимость ВДП; проводить ИВЛ, при необходимости прямо в воде, используя метод «рот в нос» и удерживая голову пострадавшего над водой;

– расстегнуть одежду, пальцами очистить полость рта от водорослей, песка, ила;

– не терять времени для удаления воды из нижних дыхательных путей, так как уже через 2 мин 50 % воды проникает из легких в сосудистое русло;

– при обтурации трахеи инородным телом провести коникотомию;

– при возможности необходимо провести ИВЛ с интубацией трахеи после обязательной оксигенации 100 % кислородом;

– при состоянии клинической смерти следует провести СЛР в течение 1–2 ч;

– сделать венозный доступ и вводить плазмозаменители, преднизолон — 60–90 мг (детям болюсно по 5-10 мг/кг массы тела), фуросемид — 20–40 мг (детям со стабильной гемодинамикой – 1–2 мг/кг), допамин — 200 мг;

– провести оксигенотерапию 100 % кислородом под прикрытием антиоксидантов;

– уложить пострадавшего на носилки с приподнятым ножным концом;

– все пострадавшие подлежат госпитализации в ближайшее ОИТР с продолжением СЛР.

Глава 4. Острые аллергические заболевания

Крапивница. Отек Квинке

Крапивница (локализованная и генерализованная) внезапное появление на коже уртикарных элементов красного цвета, с четкими границами, возвышающихся над поверхностью кожи, на фоне гиперемии и сопровождающихся кожным зудом.

Отек Квинке (ангионевротический отек) вид аллергической реакции, при которой характерно внезапное появление отека кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Он поражает губы, щеки, веки, половые органы, пальцы рук и ног и сопровождается болью, жжением, реже – зудом. Отек быстро развивается и быстро исчезает после адекватной терапии, в 50 % случаев он сочетается с крапивницей.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки, апноэ;

– удушье в отличие от приступа бронхиальной астмы начинается с появления осиплости голоса, лающего кашля;

– на коже имеется сыпь, отек, гиперемия, следы расчесов;

– симптомы ринита и конъюнктивита;

– гастроинтестинальные проявления (тошнота, боли в животе, диарея).

□ Тактика:

● прекратить поступление в организм пациента предполагаемого аллергена;

● удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы;

● при поступлении аллергена через рот – промыть желудок и ввести через зонд или дать выпить активированный уголь — 2–3 столовые ложки на стакан воды (детям – 5 10 таблеток по 0,5 г);

● при легких острых аллергических заболеваниях дать пероральные антигистаминные препараты или ввести их в/м;

● при более тяжелых формах аллергии ввести в/в медленно 2 % раствор хлоропирамина — 1–2 мл (детям – 0,1 мл/год жизни) в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (применение кальция хлорида противопоказано, так как он может вызвать развитие гипотонии, брадикардии, фибрилляции желудочков);

● при отеке Квинке ввести преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) по 60–150 мг (детям – 1–2–5 мг/кг массы тела в/м) в/в на 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● выше места инъекции (аллергена) наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 1–2 мин);

● к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин;

● обколоть в 5–6 точках и инфильтрировать место инъекции или укуса 0,1 % раствором эпинефрина — 0,3–0,5 мл в 4–5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● при генерализованной крапивнице ввести антигистаминные ЛС в/в по 2–4 мл (детям – 1 мг/кг массы тела);

● при артериальной гипотонии обеспечить венозный доступ и проводить инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов из расчета 3–5 мл/кг массы тела;

● при развитии бронхоспазма провести ингаляцию сальбутамола — 2,5–5 мг небулайзером или ввести 2,4 % раствор аминофиллина — 5–10 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в;

● при брадикардии ввести 0,1 % раствор атропина — 0,3–0,5 мл п/к (каждые 10 мин повторно при необходимости);

● при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов провести оксигенотерапию;

● при легких формах крапивницы госпитализация не требуется;

● при отеке Квинке и тяжелых формах крапивницы показана госпитализация пациента в ОИТР.

Анафилактический шок

Анафилактический шок — наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Это остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, дыхания и обмена веществ. Анафилактический шок имеет несколько клинических вариантов: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

□ Причины:

● лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;

● пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

● ужаления насекомых;

● бытовые аллергены: латекс, химикаты.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– связь развития анафилактического шока с поступлением аллергена в организм (инъекция лекарственного препарата, ужаление осы, пчелы и др.), аллергологический анамнез; симптомы шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи.

При нетяжелом течении шока будет иметь место «малая симптоматика», наличие продромального периода, характеризующегося:

– чувством жара с резкой гиперемией кожи;

– общим возбуждением или, наоборот, депрессией, вялостью;

– беспокойством, страхом смерти;

– пульсирующей головной болью, шумом или звоном в ушах;

– сжимающими болями за грудиной;

– кожным зудом, сыпью, отеками типа Квинке;

– гиперемией склер, слезотечением, ринореей, заложенностью носа;

– зудом и першением в горле, спастическим сухим кашлем.

При тяжелом течении шока сразу или спустя минуты без кожных проявлений (они появляются через 30–40 мин от начала реакции и как бы завершают ее) отмечаются:

– падение АД, коллапс, обморок;

– бледность, холодный липкий пот;

– крапивница, генерализованный кожный зуд;

– бронхоспазм (кашель, экспираторная одышка);

– спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея;

– спазм матки (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей);

– отек слизистой гортани (асфиксия), отек пищевода (дисфагия);