Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум - Владимир Ткачёнок

● ввести в/в струйно охлажденные плазмозаменители (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; детям – 10–20 мл/кг массы тела) до уровня САД более 90 мм рт. ст.;

● при низком АД ввести 0,1 % раствор эпинефрина — 0,5 мл, преднизолон — 60-120 мг (детям – 3–5 мг/кг массы тела) в/в;

● при тяжелых случаях необходимо транспортировать пациента в ближайшее ОИТР.

Солнечный удар — состояние, возникающее из-за сильного перегревания головы прямыми солнечными лучами, в результате чего мозговые кровеносные сосуды расширяются и происходит прилив крови к голове с развитием отека мозга.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– сильные головные боли, головокружение, потемнение в глазах;

– тошнота, рвота;

– покраснение лица;

– учащение пульса и дыхания;

– потеря сознания.

□ Тактика:

● вынести пострадавшего в тень, уложить с возвышенным положением головы;

● освободить от одежды, дать выпить холодной воды;

● обернуть простыней, смоченной в холодной воде;

● положить холодный компресс на голову;

● дать выпить настойки валерианы 15–20 капель (на 1/3 стакана воды);

● для стимуляции дыхания поднести к носу ватку, смоченную в нашатырном спирте;

● ввести кордиамин (кофеин) — 1–2 мл п/к;

● сделать венозный доступ и провести инфузию охлажденного 0,9 % раствора натрия хлорида в объеме 400–500 мл (детям – 10–20 мл/кг массы тела);

● ввести сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) – в/в медленно;

● при отеке легких ввести 1 % раствор фуросемида — 4–8 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни);

● при необходимости провести ИВЛ, СЛР;

● при тяжелом состоянии показана госпитализация пациента в ОИТР.

Переохлаждение (общее замерзание)

Общее замерзание — состояние организма, возникающее в результате длительного нахождения в условиях низких температур.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– доказанное длительное воздействие на пациента низкой температуры;

– температура тела пострадавшего ниже 34 °C;

● стадии (степени):

– I стадия (адинамическая), легкой степени – сонливость, апатия, усталость, озноб, жажда, пассивность, бледность или синюшность кожных покровов, «гусиная кожа», скандированная речь, температура тела – 33–35 °C;

– II стадия (ступорозная), средней степени – угнетение сознания, ограниченность движений пациента, ЧСС – 32–50 уд/ мин, температура тела – 29–32 °C;

– III стадия (коматозная, судорожная), тяжелой степени – отсутствие сознания, отмечаются судороги, напряжение мышц живота, конечности согнуты (поза «крючка»), ЧСС – менее 32 уд/ мин, дыхание поверхностное, прерывистое, ЧДД – 3–4 в 1 мин, зрачки сужены и слабо реагируют на свет, температура тела ниже 29 °C; смерть наступает при температуре тела ниже 10 °C.

□ Тактика:

● перенести пострадавшего в теплое место, переодеть в сухую теплую одежду и обувь, завернуть в одеяло;

● внешнее согревание: обложить его горячими грелками, бутылками, положив их на область крупных сосудов;

● при невозможности госпитализации: согреть пострадавшего в ванне, постепенно повышая температуру воды с 30 °C до 40 °C; время нахождения в ванне – 30–40 мин;

● внутреннее согревание: дать выпить крепкий горячий чай, кофе (алкоголь не давать, так как он может вызвать углубление гипотермии);

● сделать венозный доступ и проводить в/в инфузию подогретых до 25–35 °C плазмозаменителей (5-40 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор натрия хлорида);

● ввести в/в сосудорасширяющие, сердечные средства;

● при судорогах ввести в/в диазепам, тиопентал натрия;

● при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни);

● при III стадии сделать интубацию трахеи (после седации диазепамом) и провести ИВЛ с подогретым 60-100 % увлажненным кислородом;

● при низком АД ввести в/в теплые (40–42 °C) плазмозаменители, преднизолон — 60-120 мг (детям – 3–5 мг/кг в 10 мл 40 % раствора глюкозы болюсно);

● транспортировать пациента в ОИТР на носилках, укрыв одеялом.

Cтрангуляционная асфиксия (повешение, удушение)

Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие обструкции ВДП в сочетании с механическим сдавлением сосудов и нервов под действием петли-удавки; продолжительность странгуляции 7–8 мин является смертельной.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– наличие странгуляционной борозды на шее;

– цианоз и одутловатость лица;

– выпяченные глазные яблоки, кровоизлияния в конъюнктиву;

– дыхание отсутствует или аритмичное;

– зрачки расширены;

– быстрое развитие комы с потерей сознания и судорогами;

– непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

– тахикардия, аритмия; повышение, а затем снижение АД.

□ Тактика:

● поддерживая тело пострадавшего, перерезать или снять петлю с шеи, не нарушая узел (для следственных органов);

● выдвинуть подбородок, очистить полость рта, вытянуть язык; голову не разгибать (высока вероятность наличия повреждения шейного отдела позвоночника);

● при отсутствии признаков биологической смерти проводить СЛР;

● ввести воздуховод;

● если пациент дышит, то провести оксигенотерапию чистым кислородом;

● при отсутствии дыхания провести ИВЛ ручным или автоматическим аппаратом, лучше с интубацией трахеи, предварительно введя 0,1 % раствор атропина — 1 мл и миорелаксанты (детям – 0,1 мл/год жизни);

● провести коникотомию при технических сложностях интубации трахеи;

● при отеке легких и головного мозга ввести преднизолон (гидрокортизон) — 60–90 мг (детям – 3–5 мг/кг массы тела) в/в или в/м, фуросемид — 20–40 мг (детям – 1 мг/кг массы тела) в/в;

аналептики противопоказаны;

● ввести 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 200 мл в/в;

● ввести кристаллоиды, 5-10 % растворы глюкозы — 400 мл в/в (детям – 10–15 мл/кг);

● для снятия судорог ввести 0,5 % раствор диазепама — 2–4 мл (детям – 0,1 мл/год жизни);

● при отеке гортани провести коникотомию или введение 5–6 игл Дюфо между кольцами трахеи;

● транспортировать пациента в ОИТР (желательно в учреждение, где имеется барокамера) с продолжающейся ИВЛ, инфузионной терапией и наложенным шейным воротником-шиной.

Утопление

Утопление — ряд критических состояний, развивающихся при случайном или намеренном погружении пострадавшего в воду или другую жидкость и характеризующихся затруднением или полным прекращением легочного газообмена.

□ Виды утопления:

● истинное «мокрое» утопление — аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохраненном дыхании; составляет 80 % случаев; характерно заглатывание воды и переполнение желудка.

В клинической картине истинного утопления выделяют три периода:

1) начальный:

– сохранены сознание и произвольные движения;

– при повторных погружениях в воду тонущие способны задерживать дыхание;

– спасенные в этом периоде пациенты возбуждены или заторможены;

– кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные;

– дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля;

– первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией и артериальной гипотензией;

2) агональный:

– сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения сохранены;

– кожные покровы холодные, резко синюшные;

– изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета;

– нередко бывает тризм (не удается открыть рот утопшего);

3) клиническая смерть:

– дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют;

– зрачки расширены и на свет не реагируют;

● асфиксическое «сухое» утопление возникает вследствие ларингоспазма при попадании в дыхательные пути первых порций воды. Оно протекает по типу чистой асфиксии, даже без аспирации воды в ВДП. Этому состоянию часто предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара о воду животом и головой, ЧМТ, повреждения шейного отдела позвоночника (исключить при обследовании). Особенности асфиксического утопления:

– начальный период отсутствует или очень короткий;

– в агональном периоде сознание стойко утрачено, кожа резко цианотична;

– продолжительность клинической смерти, особенно в ледяной воде, увеличивается в 2 раза по сравнению с другими видами утопления;

● синкопальное утопление развивается в результате психического (страх перед падением в воду) или рефлекторного воздействия (удар о воду, «холодовой шок»). Смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в ВДП. Этот вариант утопления наблюдается в 5–10 % случаев, главным образом у женщин и детей. Основные признаки: