Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Дифференциальную диагностику вирусных менингитов проводят как между разными этиологическими формами, так и с бактериальными, и грибковыми менингитами; субарахноидальными и паренхиматозными кровоизлияниями; объемными образованиями головного и спинного мозга, асептическими (токсическими) менингитами; заболеваниями, протекающими с явлениями «менингизма».

Лечение. Комплексная терапия вирусных менингитов, направленная на предупреждение повреждения мозговых структур, включает в себя следующие направления: 1) охранительный режим; 2) этиотропная терапия; 3) снижение ВЧГ; 4) улучшение мозгового кровотока; 5) нормализация метаболизма мозга. Назначается полупостельный режим на весь период заболевания. С первого дня терапии с противовирусной и иммуномодулирующей целью назначаются препараты α-интерферона (виферон) или индукторы интерферона (неовир, циклоферон, реаферон и др.). При энтеровирусном менингите в ряде стран, в частности в США, используется противовирусный препарат плеконарил, блокирующий репликацию вирусов, связываясь с белками капсида. При герпетической этиологии заболевания применяется ацикловир (зовиракс, виролекс) внутривенно. Основу патогенетического лечения в остром периоде болезни составляет дегидратация, направленная на снижение внутричерепного давления. Используется лазикс 1 – 2 мг/кг/сут, 50 % раствор глицерина с последующим переходом на прием диакарба. Разгрузочным эффектом обладает диагностическая цереброспинальная пункция. Назначаются различные вазоактивные и ноотропные препараты (винпоцетин, инстенон, трентал, сермион, пирацетам, пантогам и др.), витамины группы В. При тяжелом течении, сопровождающемся признаками ОГМ, применяются ГКС.

Правила выписки пациентов. Выписка из стационара производится после полного регресса менингеальной и общемозговой симптоматики, санации ЦСЖ. В неосложненных случаях длительность госпитализации составляет около 20 дней.

Прогноз. Вирусные менингиты в более, чем у половины заканчиваются полным выздоровлением переболевших. У остальных пациентов, особенно детей раннего возраста, на протяжении 1 – 2 лет после болезни выявляются разнообразные неврологические нарушения: церебро-астенический синдром, невротические расстройства, гипертензионный синдром, гипоталамическая дисфункция, симптоматическая эпилепсия.

Профилактика и мероприятия в очаге. Все больные с подозрением на серозный менингит подлежат обязательной госпитализации. Проводится заключительная дезинфекция силами населения в домашних очагах и медицинского персонала в организованных коллективах, в очагах с двумя и более случаями серозного менингита энтеровирусной этиологии (по заявкам эпидемиологов) силами дезинфекционной станции. Медицинское наблюдение за детьми до 14 лет, бывшими в контакте с больным серозным менингитом, осуществляется в течение 14 дней с ежедневным осмотром зева, кожи, термометрией. По возможности контактные дети осматриваются врачом-невропатологом с целью выявления больных с признаками серозного менингита и их госпитализации. При регистрации двух и более случаев серозных менингитов в быту или в детском учреждении проводится однократное вирусологическое обследование всех контактных детей (взятие проб фекалий). В детских дошкольных учреждениях и школах накладывается карантин на 14 дней с момента последнего посещения ребенком этих учреждений.

Вакцинация обеспечивает надежную профилактику менингитов и других неврологических осложнений, вызываемых вирусом полиомиелита, кори и эпидемического паротита, а также снижает частоту и тяжесть заболеваний, вызываемых вирусом клещевого энцефалита и ветряной оспы.

Диспансеризация. Переболевшие серозным менингитом находятся под наблюдением невролога в течение 2 – 3 лет. В первый год осмотры проводятся через 1, 3, 6, 9, 12 мес., во второй год 1 раз в 6 мес. В первые 2 – 3 нед. обеспечивается охранительный режим. Школьники на 6 мес. освобождаются от занятий физкультурой и других физических нагрузок, по показаниям предоставляется дополнительный выходной день либо сокращение учебной нагрузки в школе в течение дня. При необходимости проводится ЭЭГ, УЗДГ, КТ или МРТ исследования. В случае формирования стойких остаточных явлений рекомендуется санаторное лечение. Снятие с активного диспансерного наблюдения реконвалесцентов серозного менингита возможно через 2 – 3 года после стойкого исчезновения остаточных явлений.

Перечень действующих документов. Приказ № 22 от 01.02.2010 г. «Об эпидемиологическом надзоре за энтеровирусной инфекцией».

«Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика». Методические указания. МУ 3.1.1.2130-06 (утв. Роспотребнадзором 09.09.2006 г.).

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Шифр МКБ-10. В20 – В24 – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Определение. ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Характеризуется поражением иммунной, нервной и других систем и органов с хроническим прогрессирующим течением и развитием вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.

Эпидемиология. В большинстве случаев (до 90 %) заражение пациентов детского возраста происходит в результате передача ВИЧ от матери ребенку. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 20 – 40 %. Риск перинатального заражения наиболее вероятен при высокой вирусной нагрузке у матери в острой стадии заболевания и на поздних стадиях инфекции. Возможно инфицирование ребенка при переливании крови от доноров, у которых на момент сдачи крови не было выявлено Ат к ВИЧ. Основной способ заражения у подростков – половой путь передачи ВИЧ.

Этиология. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов и, как все ретровирусы, характеризуется высокой изменчивостью.

Патогенез. Проникновение вирусов в клетку является многоэтапным процессом, который начинается со связывания вируса с рецептором CD4, хемокиновыми рецепторами на Т-хелперах и других клетках, несущих на своей поверхности рецептор CD4 (моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, микроглия). Образовавшиеся вирусные частицы проникают в новые клетки, имеющие рецептор CD4, что приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ее функциональной несостоятельности, постепенному истощению субпопуляции хелперных клеток (CD4-лимфоциты) и как результат – прогрессирующему иммунодефициту. На этом фоне у больных развивается множество вторичных заболеваний.

Симптомы и течение. Клиническая картина при ВИЧ-инфекции у детей складывается из следующих составляющих: проявления ВИЧ-инфекции (генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, энцефалопатия, синдром истощения, цитопенический синдром, миокардиодистрофия и др.); проявления вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза; проявления сопутствующих заболеваний, могущих повлиять на течение ВИЧ-инфекции. В течении ВИЧ-инфекции выделяют следующие стадии: инкубация, первичная инфекция, субклиническая стадия, стадия вторичных заболеваний, терминальная стадия. ИП в среднем составляет от 2 до 6 нед. Первые месяцы заболевание протекает в виде лихорадки, генерализованной лимфаденопатии, катаральных явлений со стороны ВДП, диарейного синдрома, проявлений общей интоксикации.

Продолжительность первичной инфекции может колебаться от нескольких дней до 2 – 3 нед. Затем болезнь переходит в субклиническую стадию, продолжительность которой у детей несколько короче, чем у взрослых (5 – 6 лет вместо 10 – 12 лет). Для 3-й стадии у детей типичными проявлениями заболевания является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. В стадии 4А наблюдается снижение массы тела менее чем на 10 %, длительная необъяснимая гепатоспленомегалия, грибковое поражение ногтей, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвенные поражения полости рта, персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит, опоясывающий лишай, рецидивирующие или хронические инфекции ВДП, средний отит, синусит, тонзиллит. В стадии 4Б развивается персистирующая необъяснимая диарея в течение более чем 14 дней, персистирующая необъяснимая лихорадка более чем в течение 30 дней, персистирующий кандидоз полости рта у детей в возрасте старше 2 мес., волосистая лейкоплакия языка, язвенно-некротический гингивит или периодонтит, туберкулез лимфатических узлов, туберкулез легких, тяжелые рецидивирующие бактериальные пневмонии, лимфоидная интерстициальная пневмония, анемия с уровнем гемоглобина < 80 г/л, нейтропения < 0,5 × 109/л, тромбоцитопения < 50 × 109/л. В стадии 4В формируется синдром истощения, пневмоцистная пневмония, тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции (менингит, инфекции костей и суставов, эмпиема и др.), язвенно-некротическая, веральная формы герпетической инфекции, ВИЧ-энцефалопатия; кандидоз пищевода, трахеи, бронхов; генерализованная ЦМВ-инфекция (ретинит, поражение ЦНС и других внутренних органов); токсоплазмоз мозга; внелегочный туберкулез; криптококковый менингит; ВИЧ-миокардиодистрофия; первичные лимфомы.