Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Диагноз и дифференциальный диагноз. Оценка иммунного статуса чрезвычайно важна для определения прогноза течения заболевания, выявления показаний к началу антиретровирусной терапии, назначения профилактики вторичных инфекций, проведения вакцинации, оценки эффективности антиретровирусной терапии. На основании показателя CD4-лимфоцитов выделяют четыре иммунные категории: 1 – отсутствие иммунодефицита; 2 – умеренный иммунодефицит;3 – выраженный иммунодефицити4 – тяжелый иммунодефицит. Основными методами лабораторной диагностики у детей первого года жизни являются молекулярные, позволяющие выявлять генетический материал ВИЧ (исследования, направленные на обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в лимфоцитах периферической крови, – ДНК ПЦР или подсчет количества копий РНК ВИЧ в плазме – РНК ПЦР).

Лечение. Цель антиретровирусной терапии у детей – предотвратить клиническое прогрессирование заболевания, создать условия для формирования, сохранения и восстановления иммунной системы, тем самым увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Основной механизм достижения этой цели – максимально и надежно подавить репликацию ВИЧ в организме ребенка с помощью антиретровирусных препаратов. Принятие решения о начале антиретровирусной терапии должно основываться на оценке клинических проявлений ВИЧ-инфекции у ребенка, содержания CD4-Т-лимфоцитов в периферической крови, результатах исследования уровня РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и с учетом возраста ребенка. В состав схемы антиретровирусной терапии входят минимум три препарата, относящихся, как правило, к двум различным классам. Чаще всего в качестве стартовой антиретровирусной терапии первого ряда у детей используют комбинацию из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного препарата из группы ингибиторов протеазы (ИП) или из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ): 2 НИОТ+1ИПили2НИОТ + 1 ННИОТ.

Прогноз перинатально приобретенной ВИЧ-инфекции. Суммарный риск прогрессирования инфекции до стадии СПИД очень быстро нарастает к году жизни ребенка, затем темп прогрессии постепенно снижается и составляет около 2 – 3 % в год. Примерно у 20 % детей быстро развивается тяжелая форма иммунодефицита с развитием вторичных инфекций и, во многих случаях, энцефалопатия. Большинство детей этой группы умирают до 5-летнего возраста. У оставшихся 80 % детей иммунодефицит развивается по прошествии достаточно длительного периода времени, который равен или даже превышает аналогичную длительность такового у взрослых.

Профилактика и мероприятия в очаге. Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается путем снижения вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов); предотвращением контакта ребенка во время и после родов с биологическими жидкостями матери (кровь, секреты влагалища, грудное молоко). Снижение количества вируса в крови достигается назначением противоретровирусных препаратов. При вирусной нагрузке у матери менее 1000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы риск инфицирования ребенка очень низкий. Медикаментозная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку заключается в назначении противоретровирусных препаратов на трех этапах: в период беременности: 1-й этап; в период родов – 2-й этап; новорожденному ребенку – 3-й этап.

Диспансеризация. Наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка осуществляется совместно специалистами амбулаторно-поликлинической сети по месту жительства, центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Регулярные медицинские обследования проводятся для оценки физического и психомоторного развития, клинического состояния и лабораторных показателей. Частота наблюдения ребенка педиатром центра по профилактике и борьбе со СПИД определяется характером клинических и лабораторных показателей.

Перечень рекомендаций. Воронин Е. Е., Афонина Л. Ю., Фомин Ю. А. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: рук-во для врачей / Е. Е. Воронин, Л. Ю. Афонина, Ю. А. Фомин. —М., 2006. – 108 с.

Воронин Е. Е., Афонина Л. Ю., Фомин Ю. А. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Е. Е. Воронин, Л. Ю. Афонина, Ю. А. Фомин. – М., 2009. – 51 с.

ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Шифры МКБ-10. Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P23 – врожденная пневмония; P35 – врожденные вирусные болезни; P36 – бактериальный сепсис новорожденного; P37 – другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р38 – другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни; Р39 – другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода).

Определение. Врожденные инфекции – заболевания, при которых заражение плода инфекционным агентом происходит до родов (в период внутриутробного развития и в ходе родов). Известно, что поражение плода могут вызывать более 50 микроорганизмов (вирусы, бактерии, простейшие и пр.), в результате развиваются как тяжелые формы заболеваний, быстро приводящие к инвалидизации и летальному исходу, так и субклинические, диагностируемые в более старшем возрасте на основании широкого спектра лабораторных и инструментальных исследований. Ведущим фактором в борьбе с внутриутробной инфекцией (ВУИ) является профилактика их развития на этапе планирования беременности (оценка риска, вакцинация и т. д.) и в ходе ее (адекватное обследование, мониторинг, антенатальное лечение).

В данном разделе описываются наиболее изученные ВУИ. Подробные сведения об этиологии, эпидемиологии, лечении – см. соответствующие разделы справочника. Диспансерное наблюдение за детьми с ВУИ осуществляется в соответствии с имеющимися поражениями органов и систем.

Врожденная краснуха

Шифр МКБ-10. Р35.0 – синдром врожденной краснухи.

Определение. Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) – заболевание ребенка (новорожденного), у которого обнаружены IgM к вирусу краснухи, но отсутствуют клинические симптомы, характерные для синдрома врожденной краснухи (СВК), мать ребенка в период беременности перенесла краснуху или заболевание, подозрительное на нее.

Случай, подозрительный на СВК, – любой ребенок в возрасте до 1 года, у которого медицинский работник заподозрил СВК, при этом: у ребенка имеется заболевание сердца и (или) подозрение на наличие глухоты, и (или) один или несколько симптомов поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома); мать ребенка имеет в анамнезе в период беременности подтвержденную краснуху или подозрение на нее.

Клинический случай СВК – случай заболевания, при котором имеются два и более осложнений из группы А или одно из А и одно и более из группы Б: а) катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, дефект слуха, пигментная ретинопатия; б) пурпура, спленомегалия, микроцефалия, отставание в развитии, менингоэнцефалит, желтуха в течение 24 ч после рождения.

Лабораторно подтвержденный случай СВК – ребенок с клиническими проявлениями СВК, в сыворотке которого обнаружены IgM к вирусу краснухи.

Эпидемиология. Особенностью инфекции является высокий риск тяжелых поражений плода при ее развитии у беременных. В 2008 г. в США не было зарегистрировано ни одного случая заболевания, краснуха не регистрируется в странах Скандинавии на протяжении последних 5 лет. Наибольшее число случаев врожденной краснухи (8 случаев) за последние годы зарегистрировано в 2005 г. в Румынии. Пути передачи – воздушно-капельный и вертикальный. Естественная восприимчивость высокая; иммунитет после заболевания или вакцинации стойкий, как правило – пожизненный. Источником инфекции являются больные краснухой. Дети с СВК выделяют вирус до 1,5 лет.

Этиология (см. Краснуха).

Патогенез и патоморфология. Вирус краснухи передается трансплацентарно, что приводит к резорбции плода, выкидышу, мертворожденности, многосистемному инфекционному заболеванию или бессимптомной инфекции у новорожденного. Поражение плода на ранних сроках гестации обусловлено проникновением вируса через плаценту, непосредственным поражением различных отделов ЦНС (замедление или прекращении дифференцировки клеток мозга путем ингибирования митоза и изменения эндоплазматической структуры, размножением вируса краснухи в эндотелии мозговых сосудов). Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках мозга и обусловить развитие прогредиентного заболевания – подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) с летальным исходом.