Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Менингит при эпидемическом паротите. Возбудитель – РНК-содержащий вирус из семейства Раrаmуxoviridae. Источником инфекции является человек (больные манифестными и инаппарантными формами паротита). Больной становится заразным за 1 – 2 дня до появления клинических симптомовивпервые 5 дней болезни. Передается вирус воздушно-капельным путем. Восприимчивость к инфекции высокая. Чаще болеют дети, мальчики болеют паротитом в 1,5 раза чаще, чем девочки. Характерна сезонность с подъемом заболеваемости в марте – апреле. Встречается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде эпидемических вспышек, чаще в детских учреждениях. ИП составляет 11 – 21 день (чаще 15 – 19 дней). Начинается остро с появления фебрильной лихорадки. Менингит развивается в 3 – 7 %, болеют чаще молодые люди, лица мужского пола в 3 раза чаще, чем женского. Поражение нервной системы может наступать как после появления симптомов паротита на 2 – 13-й день, чаще всего на 5 – 8-й день – 60 – 80 %, так и одновременно, и даже предшествовать им;

в ряде случаев вовлечение слюнных желез протекает бессимптомно. Менингит начинается остро, с повторного повышения температуры. Беспокоит сильная головная боль, рвота, развивается выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). ЦСЖ прозрачная, вытекает под давлением. Характерен высокий плеоцитоз 1000 – 1500 × 106 /л; также отмечается повышение содержания белка до 1,0 – 1,5 г/л. В клеточном составе в ЦСЖ преобладают лимфоциты (70 – 85 %). Лихорадка и симптомы менингита исчезают к 10 – 12-му дню болезни, санация ЦСЖ происходит к концу 2-й – началу 3-й нед. болезни, редко затягивается до 1,5 – 2 мес. В диагностике заболевания помощь оказывают эпидемиологические данные о наличии контакта с больным эпидемическим паротитом или карантина в детском учреждении, а также характерные симптомы поражения железистых органов, в первую очередь околоушных слюнных желез.

Менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита . Вирус относится к роду Flavivirus. Резервуаром возбудителя являются многие домашние и дикие животные. Заражение происходит трансмиссивным (при укусе инфицированного клеща) или алиментарным путем (при употреблении инфицированного сырого козьего молока и приготовленных из него продуктов). Менингеальная форма регистрируется у 15 – 30 % заболевших клещевым энцефалитом. Характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. ИП составляет от 2 – 3 до 30 дней. Заболевание начинается с подъема температуры тела до 38 – 40 °C. При одноволновом течении длительность лихорадки обычно составляет 6 – 12 суток. Выражены симптомы интоксикации – вялость, сонливость, возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Отмечаются сильная головная боль, повторные рвоты. Менингеальные симптомы выражены и сохраняются до 5 – 10 суток. При двухволновом типе течения менингита начало также острое с фебрильной лихорадки. На фоне высокой температуры характерен миалгический синдром в мышцах спины и конечностей, соответствующий стадии виремии и сохраняющийся в течение 2 – 4 дней. После периода апирексии, продолжающейся от 2 дней до 2 нед., вновь поднимается температура до 38 – 39 °C, сопровождающаяся сильной головной болью, вялостью, сонливостью, заторможенностью. Степень выраженности менингеального синдрома колеблется от незначительных симптомов раздражения оболочек до резкой их выраженности. В неврологическом статусе выявляется микросимптоматика в виде анизо- или гиперрефлексии, перастезий, нистагма в крайних отведениях глазных яблок, негрубая статическая атаксия без четкой латерализации. Давление ЦСЖ повышено. Определяется плеоцитоз 50 – 550 × 106 /л, в первые дни цитоз может быть смешанным или нейтрофильным, но к 2 – 5-му дню заболевания становится лимфоцитарным. Содержание белка в ЦСЖ нормальное или незначительно повышенное, сахар и хлориды в пределах нормальных значений.

Для этиологической диагностики предпочтительно выделение фрагментов ДНК вируса клещевого энцефалита из крови и ЦСЖ методом ПЦР, возможное только в первые дни заболевания. Особенностью антителогенеза при менингеальной форме клещевого энцефалита является поздняя (иногда на 3 – 4-й нед. болезни) выработка специфических Ат класса IgM, что зачастую позволяет лишь ретроспективно подтвердить диагноз. Помогает в диагностике обнаружение вируса в клеще с использованием ИФА или иммунофлюоресцентного метода.

Профилактика заболевания заключается в вакцинопрофилактике, которая проводится как индивидуально, так и массово по эпидемиологическим показаниям. В эпидемических очагах проводятся мероприятия по уничтожению иксодовых клещей.

Менингит, вызванный вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов. Вирусы относятся к семейству Herpesviridae. Менингиты чаще вызываются ВПГ 2-го типа, на их долю приходится до 0,5 – 3 % всех серозных менингитов. Заболевают чаще дети старшего возраста и взрослые; реже встречаются у младенцев. Заболевание отличается высокой лихорадкой, достигающей 39 – 40 °C, и выраженностью менингеального синдрома, отмечающегося с первых дней болезни. Характерны гиперестезия, светобоязнь, обильные повторные рвоты в любое время суток, не связанные с приемом пищи. Появление герпетических высыпаний на коже и слизистых нехарактерно. Также нехарактерно появление очаговых неврологических симптомов и судорог, что может указывать на развитие ГЭ. Особенностью герпетических менингитов являются рецидивы заболевания (до 5 – 15 %), даже после специфического противовирусного лечения ацикловиром.

Менингит, вызванный вирусом ветряной оспы. Вирус относится к семейству Herpesviridae. На фоне ветряной оспы менингит развивается на 4 – 8 сут от начала высыпаний, как правило, после короткого периода апирексии. Сопровождается непродолжительной лихорадкой в течение 2 – 5 дней и умеренно выраженным менингеальным синдромом. В ЦСЖ определяется лимфоцитарный плеоцитоз 300 – 600 × 106/л, белок в норме или незначительно повышен, санация ЦСЖ наступает на 2 – 3 нед. болезни. В отличие от ветряночных менингитов менингит при опоясывающем герпесе характеризуется большей выраженностью общеинфекционного синдрома и частым одновременным вовлечением периферической нервной системы с развитием ганглионитов и ганглионевритов. Заболевание протекает с высокой лихорадкой, может предшествовать появлению сыпи или развиться одновременно с ней. Изменения в ЦСЖ характеризуются лимфоцитарным плеоцитозом и повышение уровня белка у 40 % пациентов.

Осложнения. Среди осложнений серозных менингитов наиболее часто встречаются ликвородинамические и ишемические транзиторные нарушения, сопровождающиеся нестойкой очаговой микросимптоматикой, гипоталамической дисфункцией, реже – выраженной очаговой симптоматикой и эпилептическим синдромом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится по характерным клиническим признакам и подтверждается обнаружением лимфо-моноцитарного плеоцитоза в ЦСЖ. Для этиологической расшифровки используется широкий спектр ликворологических и серологических методик. Наиболее информативным является обнаружение в ЦСЖ и крови фрагментов ДНК вирусов методом ПЦР. Выделение вирусов на практике используется редко ввиду продолжительности и трудоемкости исследования. В крови выявляют Ат к вирусам класса IgM или 4-кратное и более нарастание титра специфических Ат.

Дифференциальную диагностику вирусных менингитов проводят как между разными этиологическими формами, так и с бактериальными, и грибковыми менингитами; субарахноидальными и паренхиматозными кровоизлияниями; объемными образованиями головного и спинного мозга, асептическими (токсическими) менингитами; заболеваниями, протекающими с явлениями «менингизма».

Лечение. Комплексная терапия вирусных менингитов, направленная на предупреждение повреждения мозговых структур, включает в себя следующие направления: 1) охранительный режим; 2) этиотропная терапия; 3) снижение ВЧГ; 4) улучшение мозгового кровотока; 5) нормализация метаболизма мозга. Назначается полупостельный режим на весь период заболевания. С первого дня терапии с противовирусной и иммуномодулирующей целью назначаются препараты α-интерферона (виферон) или индукторы интерферона (неовир, циклоферон, реаферон и др.). При энтеровирусном менингите в ряде стран, в частности в США, используется противовирусный препарат плеконарил, блокирующий репликацию вирусов, связываясь с белками капсида. При герпетической этиологии заболевания применяется ацикловир (зовиракс, виролекс) внутривенно. Основу патогенетического лечения в остром периоде болезни составляет дегидратация, направленная на снижение внутричерепного давления. Используется лазикс 1 – 2 мг/кг/сут, 50 % раствор глицерина с последующим переходом на прием диакарба. Разгрузочным эффектом обладает диагностическая цереброспинальная пункция. Назначаются различные вазоактивные и ноотропные препараты (винпоцетин, инстенон, трентал, сермион, пирацетам, пантогам и др.), витамины группы В. При тяжелом течении, сопровождающемся признаками ОГМ, применяются ГКС.