Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Шифр МКБ-10. G 02.0 – энтеровирусный менингит; G 02.0 – аденовирусный менингит; A 87.2 – лимфоцитарный хориоменингит; В 26.1 – менингит при эпидемическом паротит; А 84 – менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита; В 00.3 – менингит, вызванный вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов; В 01.0 – менингит, вызванный вирусом ветряной оспы; A 87.8 – другой вирусный менингит; A 87.9 – вирусный менингит неуточненный.

Определение. Вирусный менингит (ВМ) – полиэтиологическое острое инфекционное заболевание, характеризующееся серозным воспалением оболочек головного и спинного мозга.

Этиология. Заболевание вызывается многочисленными вирусами. Наиболее часто ВМ вызываются энтеровирусами – на их долю приходится более 60 – 90 % всех случаев заболеваний. Также возбудителями ВМ могут являться вирус эпидемического паротита, ВЭБ, вирус клещевого энцефалита, ЦМВ, аденовирусы (обычно 2, 6, 7, 12 и 32 сероваров), ВПГ (чаще 2-го типа), полиовирус, вирусы гриппа, вирус лимфоцитарного хориоменингита и некоторые другие.

Эпидемиология. Заболевание повсеместно широко распространено. Энтеровирусными менингитами болеют преимущественно дети школьного возраста, подростки и взрослые. Случаи заболевания у детей младшего возраста чаще связаны с другими возбудителями. Существует четкая сезонность заболевания с выраженным подъемом заболеваемости в летне-осенний период, что соответствует сезонности энтеровирусных и арбовирусных (вирус клещевого энцефалита) инфекций; максимальная месячная заболеваемость составляет около 1: 100 000. Источником инфекции в большинстве случаев является человек. Преимущественный путь передачи для энтеровирусов фекально-оральный, хотя вирус может передаваться и воздушно-капельным путем. Для большинства других вирусов путь передачи воздушно-капельный. Исключением является вирус клещевого энцефалита, передающийся трансмиссивно иксодовыми клещами, реже – алиментарным путем при употреблении в пищу сырого козьего молока или продуктов из него. Заболевание может встречаться как спорадически, так и в виде вспышек с охватом сотен и тысяч человек. Крупные вспышки связаны, как правило, с водным путем распространения инфекции при массивном размножении вируса в водоемах с непроточной водой, либо при попадании вирусов в источники водоснабжения (колодцы, водозаборы и т. п.).

Патогенез. Входными воротами для большинства вирусов служат слизистые оболочки ЖКТ и дыхательных путей, в эпителии и лимфатических образованиях которых происходит первичная репликация. В дальнейшем вирусы проникают в кровеносное русло, обозначая стадию вирусемии. С током крови они достигают оболочек головного и спинного мозга, где происходит их диссеминация, сопровождающаяся развитием серозного воспаления. Реже распространение вируса происходит ретроаксонально из мест первичного размножения.

Симптомы и течение. ВМ, вызываемые разными возбудителями, имеют как общие черты, так и свои особенности. Клинические проявления складываются из острого начала заболевания с повышения температуры, появления симптомов общей интоксикации и ВЧГ. Лихорадка на протяжении всей болезни может быть субфебрильной, и в этом случае обращает на себя внимание несоответствие выраженности жалоб больного на фоне умеренно выраженной лихорадочной реакции. В тоже время температура может подниматься до 39 – 40 °C и выше и держаться на протяжении нескольких дней. Лихорадка сопровождается недомоганием, адинамией, миалгией, отсутствием аппетита. Нередки легкие сонливость и оглушенность. Более тяжелые расстройства – выраженная спутанность сознания, сопор, кома – нехарактерны и требуют быстрого углубленного обследования и дифференциального диагноза. На 1 – 3-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром – сильная упорная головная боль, повторная рвота, приносящая кратковременное облегчение, отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Часто у больных отмечается кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям. Наряду с указанными жалобами возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и в животе, однако они беспокоят больного меньше, чем менингеальный симптомокомплекс. При осмотре пациента выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, степень их выраженности широко варьирует. Подтверждается диагноз по результатам исследования ЦСЖ. При цереброспинальной пункции ликвор прозрачный, бесцветный, вытекает под повышенным давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфо- и моноциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов чаще не изменено.

Энтеровирусный менингит. Возбудитель относится к семейству Picornaviridae. Чаще всего выделяются вирусы ECHO (преимущественно 4, 6, 11, 14, 19, 22, 30 серогрупп) – 50 – 70 % среди всех случаев выявления энтеровирусов – а также вирусы Коксаки типовАиВиэнтеровирусы 68 – 71 типов. Источником инфекции является как человек, переносящий энтеровирусную инфекцию как в манифестной, так и в латентной форме. Болеют дети после 3 лет и взрослые. ИП составляет от 5 дней до 3 недель. Начало острое, с подъема температуры, головной боли и рвоты. Температура достигает фебрильных цифр, ее продолжительность обычно не превышает 3 – 4 дней. В 1/3 случаев наблюдается двухволновое течение заболевания. Вторая волна появляется на 7 – 12-й день от начала заболевания после ремиссии 2 – 4 дня, по выраженности проявлений и длительности обычно уступает первой. Ведущим клиническим синдромом энтеровирусных менингитов является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Его особенностью является умеренная выраженность собственно менингеальных симптомов. Они появляются на 2 – 3-й день заболевания, нередко диссоциированы, т. е. выявляется не весь симптомокомплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. Приблизительно у 1/4 пациентов менингеальные симптомы не определяются. В первые дни болезни в 20 – 30 % случаев наблюдаются преходящие очаговые нарушения – головокружение, анизорефлексия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают по мере снижения ВЧГ. На глазном дне с первого дня болезни выявляются косвенные признаки ВЧГ – расширение зон и нечеткость границ дисков зрительных нервов. Наряду с симптомами менингита могут встречаться и другие проявления энтеровирусной инфекции – боли в шее, спине, ногах (миалгический синдром), кореподобная и скарлатиноподобная сыпь, катаральный и диспептический синдромы, герпангина или зернистость задней стенки глотки, инъекция сосудов склеры, лимфаденопатия. ЦСЖ бесцветная, прозрачная, лишь при плеоцитозе свыше 350 – 400 клеток в мкл может слегка опалесцировать. Ликворное давление повышено до 300 – 400 мм вод. ст. Плеоцитоз варьирует от 20 до 1000 ?106/л, обычно 50— 500? 106/л. По клеточному составу преобладают лимфо- и моноциты – от 50 до 90 %; лишь в 1 – 2 сут заболевания возможно преобладание нейтрофилов до 60 – 70 %. Содержание белка в ЦСЖ чаще повышено до 0,4 – 0,8 г/л. Реже (приблизительно в 1/3 случаев) уровень белка понижен из-за гиперпродукции ЦСЖ. Уровень сахара и хлоридов в ЦСЖ не меняется. В анализе крови в 1 – 2-е сутки часто выявляется лейкоцитоз до 12 – 17 × 109/л, который затем сменяется незначительной лейкопенией с относительным лимфоцитозом; к началу 2-й нед. часто выявляется эозинофилия до 5 – 8 % случаев.

Острый лимфоцитарный хориоменингит — зоонозное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом из рода Arenavirus. Распространено повсеместно, чаще регистрируются в виде спорадических случаев. Частота лимфоцитарного хориоменингита среди всех серозных менингитов у взрослых составляет 5 %, у детей 1,9 %. Источником инфекции чаще являются домовые мыши, выделяющие вирус с носовым секретом, мочой и фекалиями. Заболеваемость тесно связана с наличием мышей, чаще регистрируется среди жителей сельской местности, в зимне-весенний период, что объясняется сезонной миграцией грызунов в населенные пункты.

Заражение происходит при вдыхании пыли или употреблении пищевых продуктов, контаминированных мышиными экскрементами, реже при укусе насекомыми-переносчиками (блохи, клещи). ИП составляет 4 – 13 дней. Начало острое с резкого подъема температуры тела, повторной рвоты, интенсивной головной боли. Часто больные жалуются на боль в глазных яблоках. С первого же дня болезни резко выраженны ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, возможна общая гиперестезия. В ряде случаев в первые дни болезни отмечаются преходящие анизорефлексия, пирамидные знаки, легкая атаксия, парезы черепных нервов, чаще глазодвигательных. У детей раннего возраста описаны генерализованные судороги. Возможна заторможенность, оглушенность. Обнаруживаются тахикардия, артериальная гипертензия. У детей может наблюдаться розеолезная или мелкопапулезная сыпь, лимфаденопатия. В крови отмечается лейкопения, лимфоцитоз. При цереброспинальной пункции ЦСЖ вытекает под высоким давлением, бесцветная, прозрачная или опалесцирующая. Характерен значительный плеоцитоз от 300 до 1500 ? 106/л, свыше 90 % клеток составляют лимфоциты. Содержание сахара нормальное, уровень белка умеренно повышен до 0,7 – 1,0 г/л или нормальный. Лихорадочный период длится от 1 – 3 нед., температура снижается литически. Интенсивная головная боль сохраняется 1 – 2 нед., затем приобретает приступообразный характер и уменьшается в течение 2 – 3 недель. Рвота прекращается в течение 2 нед. болезни, также быстро регрессирует энцефалитическая симптоматика, в то время как менингеальные симптомы сохраняются в течение 2 – 3 нед., а иногда до 4 – 6 нед. В отдельных случаях наблюдается переход в хроническое течение болезни. При этом после нормализации температуры тела и исчезновения менингеального синдрома сохраняются слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, прогрессирует снижение памяти, появляется депрессия, изменения характера. В дальнейшем присоединяются парезы черепных нервов, конечностей, что указывает на развитие менингоэнцефалита. В профилактике заболевания имеет значение дератизация, защита жилых помещений, мест хранения пищевых продуктов от проникновения домовых мышей и других грызунов.