Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

определенный период фазы раскачивания нижней конечности, что было отмечено у всех из 6 испытуемых в самом широком диапазоне скоростей передвижения [64].

В норме передняя большеберцовая мышца не участвует в создании и поддержании продольного свода стопы во время переноски груза [11, 13]. Однако в положении стоя эта мышца проявляет значительную ЭМГ-активность, особенно у лиц, страдающих плоскостопием [41].

Увеличивая толщину каблука, можно добиться повышения ЭМГ-активности передней большеберцовой мышцы у мужчин во время ходьбы [55]. У женщин возникает противоположный эффект и это объясняется тем, что они приспособились ходить в туфлях на высоком каблуке; у них кустарные ортопедические вкладыши в обувь только уменьшали подъем пятки и вследствие этого и активность мышцы снижалась.

При спуске по лестнице ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы аналогична таковой при ходьбе. ЭМГ-активность проявлялась в начале и конце статической фазы, однако у 30 % испытуемых сохранялась на высоком уровне в период всего цикла ходьбы [93]. При подъеме по лестнице ЭМГ-активность начиналась почти в конце статической фазы шагового цикла и сохранялась в период полной фазы раскачивания нижней конечности. ЭМГ-активность, очевидно, служит в качестве гаранта клиренса стопы при вставании на следующую (верхнюю) ступеньку или во время выполнения следующего шага [93].

Занятие спортом

ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы изменяется во время бега трусцой (разминочный бег), обычного бега или во время бега с максимальной скоростью (спринт). При беге трусцой и обычном беге она может полностью отсутствовать в момент отталкивания пальцев от поверхности опоры, но появляется вскоре и сохраняется в течение фазы раскачивания нижней конечности и в первой половине поддерживающей фазы цикла ходьбы. Во время фазы раскачивания нижней конечности длительная активность передней большеберцовой мышцы удерживает тыльное сгибание стопы. Вместе с тем при спринте ЭМГ-активность завершается в средней фазе раскачивания ноги, когда только что началось подошвенное сгибание стопы [59].

При прыжках вверх на обеих ногах ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы начинается тогда, когда стопа покидает плоскость опоры, а заканчивается еще до того, как индивид достигнет наивысшей точки прыжка. Выраженная ЭМГ-активность восстанавливается перед приземлением и сохраняется (хотя ее интенсивность снижается) в момент приземления или во время входа в стабилизирующую фазу шага [51].

При выполнений упражнений на эргометре (велотренажер) передняя большеберцовая мышца генерирует ЭМГ-активность, составляющую только 9 % от максимального объема произвольного мышечного сокращения, когда педаль находится наверху. В это время голеностопный сустав располагается в наибольшем положении тыльного сгибания [28].

Вгоег и Houtz [16] измерили ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы у 13 индивидов, занимавшихся видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски через голову, через руку или под рукой; теннис и гольф — размахи, удары по бейсбольному мячу и пряжки на одной ноге. ЭМГ-активность правой передней большеберцовой мышцы соответствовала или несколько превышала таковую передней большеберцовой мышцы, за исключением прыжков на одной ноге при игре в волейбол. При занятиях видом спорта с вовлечением правой руки эта мышца была по крайней мере умеренно ЭМГ-активной и очень часто ее активность соответствовала таковой других исследованных мышц [16].

Типы волокон

Henrikasson-Larsen и соавт. [47] изучили распределение мышечных волокон в образцах площадью 1 мм2, взятых через каждые 9 мм по всему поперечнику передней большеберцовой мышцы, от здоровых взрослых мужчин, внезапно умерших в результате несчастного случая. Волокна типа 1 (медленно включающиеся) преобладали над волокнами типа 2 (быстро включающиеся) и не были распределены произвольно. Содержание волокон типа 2 увеличивалось от поверхности передней большеберцовой мышцы к ее более глубоким отделам, в которых число волокон типа 2 примерно вдвое превышало их число на поверхности мышцы. Кроме того, иногда выявляли два или более очагов со сравнительно высокой плотностью волокон типа 2. В диапазоне 10 мм доля волокон типа 2 может варьироваться до 20 %. Среднее содержание волокон типа 2 во всех препаратах из одной мышцы варьировалось от 19 до 33 % для шести передних большеберцовых мышц, а среднее значение для всех групп составляло 28 % [47]. Сходные результаты наблюдались в препаратах передней большеберцовой мышцы, полученных от женщин [45].

Sandsted [65] установил, что доля волокон типа 2 могла варьироваться в пределах 7-30 %, в двух препаратах из одной и той же мышцы. Результаты этих исследований свидетельствуют о высокой вероятности ошибок при изучении одного небольшого препарата. Волокна обоих типов, находящиеся в глубине мышцы, имели больший диаметр по сравнению с теми, что находятся в самых поверхностных ее областях [46].

Другие авторы, исследовавшие очень малые количества мышечной ткани, полученной из наиболее поверхностного слоя мышцы, установили среднее содержание волокон типа 2 — 22 % (от 29 здоровых добровольцев) [84] и типа 1 — 77 % (от 7 здоровых мужчин) [44].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Тыльное сгибание стопы может возникать как сбалансированное действие двух тыльных сгибателей стопы: передней большеберцовой мышцы, которая также инвертирует стопы, и длинного разгибателя пальцев стопы, также принимающего участие в ее инверсии [27]. Третья сгибательная мышца стопы — третья малоберцовая мышца. Этим тыльным сгибателем стопы помогает длинный разгибатель большого пальца стопы [80]. Главными антагонистами мышц тыльного сгибания стопы являются икроножная и камбаловидная мышцы, усиленные длинной и короткой малоберцовыми мышцами, длинным сгибателем пальцев стопы и задней большеберцовой мышцей [80].

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов с активными миофасциальными триггерными точками в передней большеберцовой мышце является боль по передней поверхности лодыжки и большого пальца стопы. Кроме того, пациенты могут предъявлять жалобы на слабость тыльного сгибания стопы во время ходьбы; свисание или волочение стопы, вызываемое выключением тыльных сгибателей или расслабленностью голеностопного сустава. Болезненная подвижность последнего может быть источником беспокойства больных, даже если нет признаков, указывающих на повреждение самого сустава [95]. Потеря функции тыльного сгибания стопы особенно заметна тогда, когда миофасциальные ТТ располагаются также и в длинном разгибателе пальцев, вызывая дополнительную слабость тыльных сгибателей стопы.

Следует подчеркнуть, что больные с ТТ в передней большеберцовой мышце не жалуются на боль по ночам, а свисание стопы в голеностопном суставе в течение ночи не становится источником беспокойства до тех пор, пока ТТ не станут столь активными, чтобы вызывать отраженную боль.

Миофасциальный болевой синдром передней большеберцовой мышцы редко существует в качестве синдрома од ной мышцы, но чаще ассоциируется с болевыми синдромами в других мышцах нижней конечности.

Дифференциальная диагностика

Боль, отражающаяся из миофасциальных ТТ в других мышцах голени и стопы имеет сходный характер распределения с отраженной болью из ТТ в передней большеберцовой мышце. Отраженная боль из ТТ разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.1) локализуется по тыльной поверхности стопы между лодыжкой и большим пальцем, концентрируясь непосредственно над головкой I плюсневой кости, но