Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

не над самим большим пальцем стопы. Вместе с тем разлитая болевая зона ТТ в этой мышце может захватывать передневнутреннюю сторону лодыжки и тыльную поверхность большого пальца. Миофасциальные ТТ длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1), короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 26.1) также вызывают боль по середине тыльной поверхности стопы, но более латерально над сухожилием длинного разгибателя мизинца. Кроме того, разлитая болевая зона ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы может захватывать переднелатеральную поверхность лодыжки и область IV пальца стопы. Боль, исходящая из третьей малоберцовой мышцы (см. рис. 20.1, б), имитирует боль в области лодыжки, вызываемую ТТ в передней большеберцовой мышце, но не боль в пальцах стопы. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.2), появляется по подошвенной, но не по тыльной поверхности большого пальца и не захватывает область лодыжки. Миофасциальная ТТ первой тыльной межкостной мышцы отражают боль (см. рис. 27.3) во II пальце, а разлитая болевая зона захватывает пространство между I и II плюсневыми костями, по тыльной поверхности стопы несколько латеральнее болевого паттерна триггерных точек передней большеберцовой мышцы.

Чтобы дифференцировать миофасциальную отраженную боль от боли вследствие поражения фасции или сустава (голеностопного или суставов стопы), следует пальпировать близлежащие мышцы с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, а также индуцирования отраженной боли; суставы — для выявления болезненности и тугоподвижности, а также капсульносвязочные образования. Отраженную боль и болезненность при надавливании, обусловленные ТТ в передней большеберцовой мышце, можно спутать с заболеванием первого плюснефалангового сустава [81].

Другие состояния, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике, включают радикулопатию на уровне L5 (синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени) и грыжеобразование передней большеберцовой мышцы.

Радикулопатия

Сохранение сухожильного рефлекса передней большеберцовой мышцы снижает вероятность компрессии корешка L5 в качестве основной причины возникновения боли, ощущаемой пациентом. Из 70 здоровых добровольцев этот рефлекс [91] отсутствовал в обеих нижних конечностях у 11 %, в одной нижней конечности — у 6 %. Сухожильным молотком вызывали рефлекторный ответ, который при помощи поверхностных электродов был записан электромиографически. Однако он отсутствовал на стороне повреждения у 72 % из 18 больных с компрессией корешка L5 [91]. Электромиографическое диагностическое тестирование в таких случаях необходимо, если есть четкие симптомы радикулопатии.

Синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени

Данный синдром характеризуется увеличенным внутрифутлярным давлением, вполне достаточным для того, чтобы привести к нарушению кровоснабжения передней большеберцовой мышцы, находящейся внутри его. Пространство мышечно-фасциального (миофасциального) футляра ограничено тугим фасциальным (и костным) окружением этой мышцы. На голени имеется четыре анатомических различаемых миофасциальных футляра: (а) передний миофасциальный футляр включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу; (б) задний глубокий миофасциальный футляр, в котором находятся антагонисты мышц переднего миофасциального футляра: задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев стопы; (в) поверхностный задний миофасциальный футляр, определяемый обычно как вместилище камбаловидной и икроножной мышц [100], причем первая является наиболее ранимой и чувствительной к синдрому сдавления голени; (г) латеральный миофасциальный футляр голени окружает длинную и короткую малоберцовые мышцы. Синдром сдавления переднего миофасциального футляра распознается чаще, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [100]. О нем говорится в главе 22, разделе 6 данного тома.

Если боль в ноге вызвана синдромом сдавления миофасциального футляра, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз и оказать больному соответствующую помощь, чтобы избежать неблагоприятных последствий. Диффузное уплотнение и болезненность над брюшком передней большеберцовой мышцы позволяют предположить наличие синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.

Под синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени иногда также подразумевают раздражение надкостницы большеберцовой кости в ответ на мышечную перегрузку. Вместе с тем следует отличать его от синдрома «shin splints». Об этом синдроме говорится в главе 22, разделе 6 данного тома. Синдром сдавления является следствием повышенного давления внутри тугого переднего миофасциального футляра голени. Такое повышенное давление приводит к нарушению венозного оттока, в результате чего возрастает внутритканевое давление. Развивающаяся ишемия приводит к некрозу мышц и нервов. Процесс может начинаться с отека передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев стопы и/или третьей малоберцовой мышцы в ответ на сильное эксцентрическое сокращение мышцы, достаточное чтобы вызвать неприятное ощущение и болезненность мышц переднего миофасциального футляра голени вскоре после спортивных физических тренировок [38]. Пациенты, страдающие синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени, жалуются на боль, нарушение чувствительности и болезненность при надавливании на ткани в районе обескровленных мышц и в областях, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом, мышцы становятся очень чувствительными к пассивному растяжению, а при активном сокращении мышц выраженность симптомов увеличивается. Подобное можно наблюдать у спортсменов, у которых эти симптомы ишемии мышц могут усиливаться прогрессивно в течение продолжительного периода времени [48, 66, 67]. В редких случаях синдром сдавления переднего миофасциального футляра может проявиться безболезненным ослабленным тыльным сгибанием стопы. Нерезко выраженная боль принималась за симптом невпраксии в ответ на увеличенное давление внутри миофасциального футляра [19].

У больных, которым хирургическое рассечение миофасциального футляра проводить уже поздно и у которых начался рубцовый процесс в мышцах и нервах после ишемического некроза, развившегося внутри миофасциального футляра, повышена склонность к появлению активных миофасциальных ТТ в мышцах, располагающихся внутри футляра. Такие ТТ вносят дополнительный вклад в возникновение боли неврологического происхождения. Часто назначенный врачом массаж очень плохо переносится пациентом из-за резидуальной болезненности и повышенной болевой чувствительности. Введение лекарственных средств в некоторые пространственно-расположенные мягкотканные образования также могут переноситься с трудом вследствие наличия рубцово-измененных, очень чувствительных и плохо васкуляризованных тканей. Owen и соавт. изучали позы, которые принимает человек при передозировке лекарственных средств (глубокое приседание, при котором колени прижимаются к груди); при тестировании 17 здоровых добровольцев установлено, что при принятии этой позы давление внутри миофасциального футляра достигало 49-100 мм рт. ст. [78].

Резкое напряжение, укорочение икроножных мышц обусловливает чрезмерную нагрузку на мышцы, заключенные внутри переднего миофасциального футляра, и создает у спортсменов предрасположенность к развитию синдрома сдавления в этом футляре [65].

Демонстративный диагностический тест на синдром сдавления выполняют путем измерения давления внутри переднего миофасциального футляра. При этом используют три способа измерения, результаты графически записываются и интегрируются [48]. Один способ измерения был предложен Whitesides, который использовал обычный ртутный манометр и иглу, которые всегда имеются в отделении неотложной помощи. Вместе с тем этот метод измерения внутрифутлярного давления нижней конечности был менее точным, чем метод, предложенный Mubarac и соавт. [68], с использованием специального тампон-катетера. Такой тампон-катетер, заполненный волокнистым полиэтиленом и соединенный с