Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

мышечно-фасциального (миофасциального) футляра голени обязательно следует дифференцировать от миофасциальной боли. Активация миофасциальной триггерной точки обычно бывает следствием значительной перегрузки передней большеберцовой мышцы или травматического повреждения, сопровождающегося повреждением костей голени или стопы. При обследовании больного обычно выявляют тенденцию к «шлепанью» и «свисанию» стопы во время ходьбы; определяют глубокую болезненность мягких тканей при надавливании в зоне отраженной боли, легкую слабость, а также ограничение объема подвижности (растягивание) передней большеберцовой мышцы. При исследовании миофасциальной триггерной точки выявляют уплотненные пучки мышечных волокон, располагающихся параллельно большеберцовой кости, с очаговым уплотнением в верхней трети мышцы. Щипковая пальпация в этой зоне вызывает заметную локальную судорожную реакцию, при пальцевом надавливании возникает отраженная боль, характерная для активной ТТ. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют путем периодического охлаждения и растягивания. Охлаждение (льдом или хладагентом) осуществляют параллельными полосами над областью расположения мышцы и зоной отраженной боли. Одновременно производят пассивное подошвенное сгибание и легкое эверсное движение, что позволяет удлинить мышцу. Этот технический прием можно усилить постизометрической релаксацией и реципрокным торможением Очень эффективным средством инактивации миофасциальной ТТ в передней большеберцовой мышце может оказаться массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой размера 21, длиной 38 мм, вводимой под углом 45° в сторону большеберцовой кости, чтобы избежать повреждения передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцового нерва. При прокалывании иглой ТТ наблюдается локальная судорожная реакция. Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после проведения обкалывания, а затем согревание обработанного участка влажным горячим компрессом помогут инактивировать резидуальные ТТ в мышцах голени. По окончании процедуры совершают активные движения, чтобы восстановить нормальную функцию передней большеберцовой мышцы. Корригирующие действия направлены на предотвращение повторной активации миофасциальных ТТ в этой мышце путем самостоятельного растягивания мышцы в домашних условиях в соответствии со специальной программой физических упражнений, а также на изменение условий, провоцирующих укорочение передней большеберцовой мышцы, например отрегулировав уровень педали газа в автомобиле. Круиз-контроль позволяет периодически освобождать конечность и давать мышцам отдых, что крайне важно в длительных поездках. Освобождение антагонистов передней большеберцовой мышцы, например икроножной мышцы, помогает поддерживать баланс сил и снижать физические перегрузки мышц передней поверхности голени.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 19.1)

Рис. 19.1. Распределение отраженной боли (темно-красный цвет) из миофасциальной ТТ (X) на уровне ее обычной локализации в правой передней большеберцовой мышце (розовый цвет). Вид спереди, стопа слегка отведена. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками.

Миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце отражают боль и вызывают: болезненность при прикосновении прежде всего по переднемедиальной поверхности лодыжки и над тыльно-медиальной поверхностью большого пальца стопы (см. рис. 19.1). Кроме того, разлитая болевая зона может распространяться вниз по берцовым костям в области лодыжки и по переднемедиальной стороне стопы [86, 87, 96]. Миофасциальные ТТ обычно локализуются в верхней трети передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1).

Другие авторы сообщали, что миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы отражают боль по передней поверхности голени и тыльной поверхности лодыжки [88–90], в большой палеи стопы [49] или нижнюю часть голени (стопу и лодыжку), вплоть до тыльной поверхности большого пальца [7, 90].

Миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце иногда являются главной жалобой у детей. Характер отраженной боли у детей сходен с таковым у взрослых [14].

Gutstein [42] описал одного больного с резкой жгучей болью в стопе и коленном суставе, возникавшей после очень продолжительного пребывания в положении стоя. Он отнес эту боль на счет болезненных пятен, разбросанных вдоль нижней половины передней большеберцовой мышцы. Лечение теплом и массаж, болезненных участков сняли ощущения боли в голени.

Kellgren [52] вводил 0,1 мл гипертонического солевого раствора в точки проксимальной и средней частей брюшка передней большеберцовой мышцы, что немедленно вызывало появление отраженной боли, которая распространялась по наружной и средней частям передней поверхности голени до голеностопного сустава у 14 обследованных. Некоторые испытуемые чувствовали боль только в лодыжке, некоторые — только в нижней части голени. Это очень напоминало распределение отраженной боли у пациентов с миофасциальными ТТ передней большеберцовой мышцы, за исключением того, что болезненность отсутствовала по тыльной поверхности большого пальца стопы. Инъекция 0,05 мл гипертонического солевого раствора в сухожилие передней большеберцовой мышцы вызывала появление диффузной боли в ограниченной области по внутренней поверхности подъема стопы у всех обследованных [52].

2. АНАТОМИЯ (рис. 19.2 и 19.3)

Рис. 19.2. Прикрепления правой передней большеберцовой мышцы (красный цвет), вид спереди. Стопа обращена кнаружи, чтобы показать дистальные прикрепления к медиальной клиновидной и I плюсневой костям. Поперечное сечение, показанное на этом рисунке, см. на рис. 19.3.

Рис. 19.3. Поперечный срез через нижнюю часть средней трети правой ноги, вид сверху. Передняя большеберцовая мышца и крупные кровеносные сосуды окрашены в ярко-красный цвет, другие мышцы показаны светло-красным цветом. Уровень поперечного сечения показан на рис. 19.2.

(Из Grant’s Atlas of Anatomy [3].)

Передняя большеберцовая мышца располагается непосредственно под кожей над острым передним краем большеберцовой кости и несколько кнаружи от него и переходит в сухожильную часть на уровне нижней трети голени (см. рис. 19.2). Проксимально она прикрепляется к наружному мыщелку и верхней половине или двум третям латеральной поверхности большеберцовой кости, прилегающей межкостной мембраны, глубокой поверхности фасции голени и межмышечной перегородке, общей с длинным разгибателем пальцев стопы [22]. Мышечные волокна передней большеберцовой мышцы проникают в собственный апоневроз и сухожильные образования, приобретая вид треугольной структуры [9]. На передней поверхности большеберцовой кости сухожилие переходит на медиальную сторону стопы и прикрепляется дистально к внутренней и подошвенной поверхностям медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости с ее внутренней стороны [9, 22]. Дополнительное прикрепление сухожилия к стопе встречалось в 21,7 % случаев из 64 препаратов стоп от трупов людей [58].

На поперечном сечении нижней части средней трети голени (см. рис. 19.3) видно, что передняя большеберцовая мышца занимает треугольное пространство, ограниченное с медиальной стороны большеберцовой костью, кожей и фасцией голени спереди и длинным разгибателем большого пальца стопы сбоку. Эти структурные взаимоотношения сохраняются по всей длине мышечного брюшка передней большеберцовой мышцы. Глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды располагаются на межкостной мембране глубже мышцы [17].

Неподатливые фасциальные структуры и кости, которые образуют передний футляр голени, окружают переднюю большеберцовую мышцу, которая делит этот футляр с длинным разгибателем пальцев стопы, длинным разгибателем большого пальца стопы, третьей малоберцовой мышцей, глубоким малоберцовым нервом и передними большеберцовыми артерией и веной [71].

При исследовании передней большеберцовой мышцы трех взрослых индивидов установлено, что нейромышечные концевые пластинки