Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Чаще всего непризнание чувств пациента возникает вследствие чрезмерного желания терапевта немедленно облегчить страдания пациента. Таким тенденциям нужно сопротивляться, поскольку они противоречат важной идее, которую должна сообщать терапия, — а именно, что болезненные эмоции можно не только понимать, но и переносить. Кроме того, если терапевт отвечает на отрицательные эмоции пациента, либо игнорируя их, либо убеждая пациента, что тому не нужно переживать определённые чувства, либо слишком поспешно переходя к изменению эмоций, то рискует уподобиться другим членам естественного окружения пациента. Попытка волевого контроля эмоций, «положительного мышления» или избегания отрицательных мыслей — ключевая характеристика инвалидирующего окружения. Терапевт должен сделать всё возможное, чтобы избежать этой ловушки.
Стратегии поведенческой валидации
Стратегии поведенческой валидации используются на каждом психотерапевтическом сеансе. Они составляют основной отклик на тенденцию пациентов с ПРЛ к непринятию себя и наказанию собственных поведенческих паттернов. Поведенческая валидация может сосредоточиваться на таких типах поведения, которые пациент фиксирует в своих дневниковых карточках; других видах поведения, которые имели место в промежутках между сеансами; поведении пациента, которое наблюдается во время психотерапевтического сеанса или при других взаимодействиях с терапевтом. Основная задача — получить ясное описание определённых видов поведения и объяснить их суть. Поведенческая валидация основана на представлении о том, что всякое поведение вызвано определёнными событиями, которые происходят во времени, поэтому (в принципе) любое поведение объяснимо. Задача терапевта — выявить смысл реакции пациента и отразить этот аспект поведения. Хотя данные стратегии обсуждаются в терминах внешнего поведения и действий, это делается исключительно ради удобства — они точно так же могут применяться для того, чтобы помочь пациентам принять собственные эмоциональные реакции, решения, представления и мысли. Краткое описание стратегий поведенческой валидации даётся в табл.8.2.
Таблица 8.2. Стратегии поведенческой валидации
Обучение умению НАБЛЮДАТЬ И ОБОЗНАЧАТЬ своё поведение (терапевт обращает внимание пациента на соответствующие моменты или добивается этого от пациента с помощью сократического диалога[42]):
• терапевт помогает пациенту отличать поведение от предполагаемых мотивов и оценочных ярлыков.
Помощь пациенту в ВЫЯВЛЕНИИ «ДОЛЖЕН»; терапевт наблюдает и описывает предъявляемые пациентом к себе искусственные поведенческие требования и нереальные стандарты приемлемого поведения:
• терапевт выявляет неэффективные стратегии поведенческой модификации, применяемые пациентом;
• терапевт наблюдает у пациента и описывает реакции чувства вины, «самобичевания» и других стратегий наказания.
ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ «ДОЛЖЕН»: терапевт сообщает пациенту о том, что всякое поведение в принципе объяснимо:
• терапевт сообщает, что любой нереализованный стандарт в данный момент, по определению, нереалистичен;
• терапевт сообщает, что всё случившееся, по большому счёту, «должно» было произойти (т. е. в принципе всё, что случается, чем–то обусловлено);
• терапевт обязательно проводит границу между пониманием того, что некоторое событие случилось в силу определённых условий (с одной стороны), и одобрением события как такового (с другой стороны);
• терапевт использует истории, аналогии, притчи, примеры, инструкции относительно принципов поведения, чтобы помочь пациенту понять всё происходящее (в том числе его собственное поведение) как естественный результат действительности — такой, какова она в данный момент.
ПРИНЯТИЕ поведения пациента, включая те «должен», которые он предъявляет к своему поведению:
• терапевт реагирует на поведение пациента с некритическим отношением;
• терапевт вместе с пациентом исследует уместность его требований «должен, чтобы…»;
• терапевт ищет «крупицы истины» в поведении пациента.
Валидация РАЗОЧАРОВАНИЯ пациента в своём поведении.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• навязывание терапевтом своих поведенческих предпочтений как абсолютных «должен»;
• сообщение пациенту о том, что он должен быть не таким (т. е. чувствовать, действовать, мыслить), каков он есть;
• сообщение пациенту о том, что другие должны измениться.
1. Обучение умению наблюдать и обозначать своё поведение
Описание поведения и его паттернов — важная составляющая любой терапии. Пациенты с ПРЛ могут совершенно не осознавать как собственные поведенческие паттерны, так и их влияние на поведение других людей. Зачастую это объясняется тем, что другие люди описывали пациентам их поведение, предлагая своё собственное истолкование их мотивов (например: «Вы пытаетесь мной управлять») или объясняя влияние поведения на реципиента (например: «Вы мной манипулируете»), т. е. выходя за рамки сугубо поведенческих терминов («Вы пытаетесь сменить тему»). Хотя первые из упомянутых описаний поведения пациента могут вполне адекватно выражать опыт наблюдателя, они зачастую неадекватно выражают опыт пациента; таким образом, обратная связь игнорируется или нарушается. Энергия пациентов, которая могла бы использоваться для понимания собственных поведенческих паттернов и их влияния, независимо от мотивов, расходуется на самооборону.
И поведенческий анализ, и стратегии осознания, обсуждаемые в следующей главе, — важные техники при обучении пациента умению наблюдать и обозначать своё поведение. Я хочу особо подчеркнуть, что описание поведения без комментариев о воспринимаемых мотивах и позициях само по себе уже может быть валидирующим откликом. Эта стратегия особенно эффективна в том случае, когда терапевт помогает пациенту опознать и понять самонепринимающие и самоосуждающие описания поведения с его стороны. Когда дело касается пациента с ПРЛ, слова «Я вёл себя по–идиотски» могут быть более характерным описанием самой обыденной ситуации — скажем, пациент не успел на автобус, — чем «Я пришёл на остановку слишком поздно, автобус уже уехал».
2. Выявление «должен»
Пациенты с ПРЛ и суицидальные индивиды часто выражают чрезвычайный гнев, вину или разочарование по отношению к себе из–за того, что считают своё поведение недопустимым. Эти чувства, почти без исключения, основаны на некой системе убеждений, что они «не должны» так поступать или что они «должны» были делать всё наоборот. Иными словами, такие пациенты предъявляют к себе нереалистичные требования — их поведение должно быть не таким, как оно есть. Ключевой момент поведенческой валидации — помочь пациенту выявить такой характер предъявляемых к себе требований. Хотя пациент может открыто заявлять, что он не должен был делать то, что сделал, другие комментарии могут передавать ту же идею скрытно (например: «Зачем я это сделал?», «Как я мог так поступить?», «Это было так глупо с моей стороны!»). Выявлять невысказанное «должен» — весьма важный навык.
Использование магического «должен» индивидами с ПРЛ — один из самых важных факторов, препятствующих формированию поведения. Вера в то, что он мог поступить иначе, мешает пациенту составить реалистичный план достижения желаемых изменений. Именно навязывание нереалистичных «должен» в инвалидирующей семье существенно затрудняет обучение пациента тому, как изменить своё поведение. Таким образом, навязывание различных «должен» усиливает непринятие себя, которое испытывал индивид в
