Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

Как правило, для пациента с низкой уверенностью в себе, не склонного к вербализации своих эмоций и мыслей, замыкающегося в себе при конфронтации, доля валидации должна быть выше, чем для воинственного пациента, который, будучи не менее уязвимым и чувствительным, может «удержаться в седле» при атаке чувств. Доля валидации также должна соответствующим образом увеличиваться для всех пациентов при усилении средового стресса (как в контексте терапии, так и вне его). Доля валидации должна повышаться и при обсуждении особенно болезненных тем. Потребность в валидации может меняться даже на протяжении одного психотерапевтического сеанса. Терапию пациентов с ПРЛ можно сравнить со следующей ситуацией. Пациент стоит рядом с пропастью. Терапевт толкает его ещё ближе к краю обрыва, и когда пациент чувствует под ногами кромку скалы, терапевт (с помощью валидации) оттаскивает пациента назад, в безопасное место.

Во–вторых, валидация нужна для того, чтобы научить пациента принятию себя. Как я уже говорила в главе 2, пациент с ПРЛ часто сталкивается с двумя несовместимыми, но весьма влиятельными источниками информации: его собственными мощными реакциями на события и противоречащими им (но зачастую не менее мощными) реакциями других людей. Хотя ДПТ вовсе не считает, что пациенты с ПРЛ никогда не искажают событий, подход ДПТ характерен тем, что сначала необходимо обнаружить тот аспект события, который не был искажён.

Искажение событий — скорее следствие эмоциональной дисфункции, чем её причина. Опыт недоверия к себе, если он устойчив и продолжителен, носит чрезвычайно аффективный характер. Как минимум, люди должны доверять собственному решению относительно того, кому верить — себе или другим. Преувеличение значения событий зачастую выступает попыткой добиться валидации первоначальной, вполне уместной точки зрения на события.

Секрет эффективного использования валидации — знать, когда её следует использовать, а когда нет, когда начинать, а когда прекращать её применение. Это может быть особенно трудно на фоне интенсивных эмоций. Для некоторых пациентов терапия была бы почти эмоциональным катарсисом, если бы терапевт допустил это. Для достижения прогресса необходимо уметь прекращать выражение эмоций и переключаться на решение проблем. Особенно важно для терапевта не использовать стратегии валидации непосредственно после дисфункционального поведения, которое поддерживается за счёт стремления добиться валидации со стороны окружения. (Использование терапевтических стрессовых ситуаций для модификации поведения подробно обсуждается в главе 10.) Иногда лучшей стратегией будет игнорирование нынешнего дистресса пациента и немедленный переход к решению проблем — образно говоря, терапевту нужно бежать вперёд, увлекая за собой пациента. Валидация может принимать форму краткого комментария или отступления при обсуждении других вопросов, или же она может составлять направленность всего психотерапевтического сеанса. Как и в случае других стратегий ДПТ, их использование должно быть целенаправленным и функциональным. Они должны использоваться в том случае, если непосредственная задача — успокоить пациента, который испытывает настолько сильное эмоциональное возбуждение, что не может говорить ни на какие другие темы; исправить терапевтические ошибки; сформировать навыки пациента, позволяющие некритически наблюдать за собой и отказаться от уничижительного описания себя (т. е. научить пациента принимать себя); изучить нынешние переживания пациента либо переживания, сопровождающие определённое событие; или обеспечить валидирующий контекст для изменения.

Стратегии эмоциональной валидации

Пациенты с ПРЛ переходят от сдерживания эмоций к высокой эмоциональной реактивности. Одни пациенты тяготеют к сдерживанию эмоционального выражения во время терапевтического взаимодействия со специалистом; другие находятся в состоянии постоянного эмоционального кризиса; есть такие, которые постоянно колеблются между первым и вторым. Эти фазы подробнее описываются в главах 3 и 5. Эмоциональная валидация связана с различными трудностями в зависимости от того, в каком состоянии находится пациент. Если говорить об индивиде в фазе сдерживания, эмоциональная экспрессия напоминает слабенькие язычки пламени костра в дождливый день. Терапевт должен быть очень осторожен, чтобы не потушить эмоцию поспешными и поверхностными замечаниями, объяснениями, интерпретациями. Здесь очень важно обучить пациента наблюдать собственные эмоции, быть способным «считывать» эмоции при минимуме информации и оставаться открытым к признанию возможных ошибок. Если речь идёт об эмоционально реактивном пациенте, то, наоборот, задача состоит в том, чтобы валидировать эмоцию, не допуская её эскалации. В этом случае важно обеспечить возможности эмоционального выражения и отражения эмоций.

Стратегии эмоциональной валидации отличаются от подходов, которые сосредоточены на чрезмерной активности эмоций или искажении принципа их образования. Они больше напоминают подходы, которые описали Л. Гринберг и Дж. Сафран. Учёные различали первичные, или «аутентичные», эмоции и вторичные, или «выученные», эмоции. Последние рассматриваются как реакции на первичную когнитивную оценку и эмоциональные реакции, они выступают конечным продуктом цепочек чувств и мыслей. Дисфункциональные и неадаптивные эмоции, по Гринбергу и Сафрану, обычно представляют собой вторичные эмоции, которые блокируют переживание и выражение первичных эмоций. Авторы далее предполагают, что «все первичные аффективные реакции обеспечивают адаптивную мотивационную информацию для организма» (Greenberg & Safran, 1987, p. 176). Очень важный момент здесь состоит в предположении, что дисфункциональные и неадаптивные реакции на события часто соединяются или переплетаются с «аутентичными», уместными реакциями на события. Обнаружение и усиление этих первичных реакций составляет сущность эмоциональной валидации. Невозможно переоценить значение честности терапевта при применении этих стратегий. Если стратегии эмоциональной валидации используются в качестве стратегий изменения (т. е. если терапевт просто пытается «заговорить» пациента, чтобы потом перейти к «основной работе», когда пациент успокоится), можно ожидать провала терапии. Честность терапевта в свою очередь зависит от его веры в то, что в ситуации пациента действительно присутствуют уместные эмоциональные реакции и что их поиск терапевтически оправдан.

Как правило, пациент с ПРЛ не способен выявить эмоции, которые переживает, обычно из–за того, что одновременно (или в быстрой последовательности) переживаются несколько эмоций. В некоторых случаях вторичная эмоциональная реакция пациента (например, страх, стыд, гнев) на первичную может быть такой интенсивной, что разрушает или подавляет первичную эмоцию прежде, чем пациент успеет её испытать, обработать и квалифицировать. В других случаях пациент может интенсивно переживать одну эмоцию и сообщать о своих страданиях, однако не может перейти к более полному описанию своих переживаний. Пациент может сообщать, что в повседневных ситуациях он осознает свои эмоции «задним числом». Важная направленность терапии — помочь пациенту наблюдать и описывать своё эмоциональное состояние в данный момент с неосуждающей позиции, разграничивать описание эмоции и событий, которые её вызвали.

Пациент с ПРЛ часто отчуждается от чрезвычайно сильных эмоций, почти не выказывая внешних симптомов эмоционального возбуждения. Очень пассивное поведение подчас может свидетельствовать о том, что пациент избегает или сдерживает все эмоциональные реакции, которые в других случаях возникли бы при данных обстоятельствах. Иногда это только неполное убегание или избегание — пациент частично реагирует, частично сдерживает эмоцию. Например, пациент может