Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

испытывать грусть или страх, не выражая свои переживания посредством мимики или положения тела или выражая их. Или же пациент может чувствовать побуждение к действию, которое обычно ассоциируется с определённой эмоцией (например, закричать, выбежать из кабинета, ударить терапевта), не переживая соответствующей эмоции или физиологических изменений. ДПТ не предполагает, что пациент испытывает эмоции, не осознавая этого, т. е. просто не знает о своих переживаниях. Если пациент хочет ударить терапевта, это не обязательно значит, что он испытывает по отношению к нему гнев. Проблема в данном случае может состоять как раз в том, что он не реагирует посредством чувства гнева, т. е. пациент избегает или сдерживает реакцию, которая имела бы место при иных обстоятельствах.

Работая с пациентом, который сдерживает переживание и выражение эмоций, терапевт должен быть очень внимательным, чтобы обнаружить как подавляемую эмоцию, так и те трудности, которые препятствуют спонтанному выражению данной эмоции. Понимание факта сдерживания обычно требует умелой поведенческой оценки (подробнее об этом — в главе 9). Например, пациент может автоматически избегать эмоциональных реакций или сдерживать выражение эмоций вследствие классического обусловливания (глава 3). Вторичные эмоции, как уже упоминалось, устраняют полное переживание и/или выражение первичных эмоций или препятствуют им. Наконец, многие пациенты обладают весьма устойчивыми убеждениями относительно правомерности различных эмоций.

При работе с пациентом, который переживает эмоциональный кризис или выражает интенсивные эмоции, терапевт должен быть очень осторожным, чтобы не использовать валидацию как технику ослабления эмоции, — что, к сожалению, очень часто имеет место. По моим наблюдениям, терапевты больше всего боятся того, что, признавая или валидируя эмоциональный опыт индивида с ПРЛ, они тем самым вознаграждают это эмоциональное поведение, и оно будет продолжаться и даже усиливаться. В других случаях терапевты, как и пациенты, боятся, что вследствие валидации пациентов они игнорируют свой собственный эмоциональный опыт. В таких случаях специалисты испытывают соблазн применить наказание, чтобы ослабить эмоцию. Едва ли это сработает, а если даже и сработает, то пациент вернётся к сдерживанию эмоций, а при повторении данной ситуации будет иметь место интенсивная реакция. Однако когда пациент понимает, что его слушают и слышат, что его воспринимают серьёзно, он обычно успокаивается. Если терапевт воспринимает эмоции пациента серьёзнее, чем он сам (диалектическая стратегия «продления»), пациент может начать успокаивать специалиста. Конкретные стратегии валидации обсуждаются ниже, суммарный обзор стратегий представлен в табл.8.1.

1. Обеспечение возможности эмоционального выражения

Пациенту в состоянии сильного кризиса часто требуется довольно много времени для выражения и обработки эмоций в рамках психотерапевтического сеанса. Попытки терапевта контролировать интенсивное выражение эмоций могут встречать сильное сопротивление, включая утверждения о том, что терапевт не понимает состояния пациента. В подобных случаях терапевту следует просто слушать, идентифицировать, прояснять и непосредственно валидировать чувства пациента с некритическим отношением. Как я уже говорила, пациент постепенно успокоится и будет готов для более направленного решения проблем. Открытые вопросы о чувствах пациента на этом этапе, скорее всего, малопригодны. Обычно они только продлевают интенсивность эмоций, в то время как рефлективные вопросы о чувствах пациента либо особенностях окружения могут помочь ослабить интенсивность.

Таблица 8.1. Стратегии эмоциональной валидации

Обеспечение возможности ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫРАЖЕНИЯ; проявление эмпатии и принятие чувств пациента:

• терапевт принимает выражение пациентом своих эмоций с некритическим и благожелательным отношением;

• терапевт реагирует на попытки пациента модулировать эмоциональное выражение или изменить тему обсуждения таким образом, чтобы сохранить структуру и в то же время выразить своё сочувствие к эмоциональной боли и трудностям пациента.

Обучение НАБЛЮДЕНИЮ И ОБОЗНАЧЕНИЮ эмоций; терапевт помогает пациенту остановиться, вернуться назад и обратить внимание на составляющие эмоциональной реакции:

• терапевт направляет внимание пациента на его собственный опыт переживания эмоций;

• терапевт помогает пациенту описывать и называть телесные ощущения, связанные с определёнными эмоциями;

• терапевт помогает пациенту описывать и называть мысли, предположения и интерпретации ситуаций, связанных с теми или иными чувствами;

• терапевт помогает пациенту описывать связанные с чувствами стремления и желания;

• терапевт помогает пациенту описывать тенденции действия и связанные с чувствами побуждения;

• терапевт помогает пациенту наблюдать и описывать мимику и позы, которые могут быть связаны с теми или иными чувствами.

ЧТЕНИЕ ЭМОЦИЙ; терапевт в некритической манере выражает эмоциональные реакции, которые пациент может выражать только частично:

• терапевт использует чтение эмоций всё меньше по мере терапевтического прогресса пациента;

• терапевт задаёт пациенту вопросы относительно его чувств, предлагая несколько вариантов ответа.

Терапевт СООБЩАЕТ ОБ УМЕСТНОСТИ ЭМОЦИЙ пациента:

• терапевт сообщает, что эмоциональная реакция пациента (как составляющая более широкой реакции) понятна, уместна или имеет значение в контексте данной ситуации («Это совершенно нормальные чувства!»);

• терапевт указывает на то, что даже при обострённой реакции пациента или реакции, обусловленной «искажённым» восприятием ситуации, пациент, тем не менее, ориентируется на определённые реальные компоненты своего поведения или окружения (т. е. присутствует определённый стимул, вызывающий данную реакцию);

• терапевт учит пациента тому, что все виды поведения, в том числе эмоции, обусловлены определёнными факторами;

• терапевт предлагает объяснение эмоциональных реакций как развивающегося явления, основанного на научении (или подводит к этому пациента).

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт настаивает на своём восприятии чувств пациента; не признает возможности того, что его предположения относительно эмоций пациента могут быть ошибочными;

• терапевт критикует эмоции пациента;

• терапевт подчёркивает иррациональный характер или искажения эмоций, не признавая существования «крупицы истины»;

• терапевт реагирует на болезненные эмоции как на нечто неудобное, от чего необходимо избавиться;

• терапевт выражает только личный дискомфорт в связи с болезненными эмоциями пациента;

• терапевт подкрепляет дисфункциональное эмоциональное выражение, останавливая процедуры изменения и применяя продолжительную валидацию всякий раз, когда такое выражение имеет место.

Возможности для эмоционального выражения в равной мере важны для пациента в фазе сдерживания. Однако в этом случае задача терапевта — обеспечить структуру, достаточную для сообщения эмоций, но не слишком избыточную, чтобы избыток структуры не повлёк дальнейшего отчуждения пациента. «Достаточная структура» обычно подразумевает вопросы об эмоциональных реакциях, за которыми следуют паузы, достаточно длинные, чтобы пациент смог ответить. Необходимые условия для этого — терпение и способность молчать. Также требуется способность определять, когда пауза слишком затягивается. Слишком долгое молчание может привести к дальнейшему отчуждению пациента. Если пауза затягивается, терапевт начинает говорить, время от времени задавая пациенту вопросы относительно его чувств, и снова делает паузы, давая пациенту возможность ответить.

2. Обучение наблюдению и обозначению эмоций

Навыки наблюдения и обозначения эмоционального опыта и состояний — важная цель обучения эмоциональной регуляции. Терапевт должен владеть этими навыками и помогать пациенту интегрировать их в повседневную жизнь. Может возникнуть необходимость отдельного тренинга этих навыков, если терапия не предусматривает такового или если навыки нужны до начала терапии.