Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

3. Противодействие «должен»

Первый шаг при противодействии «должен» — провести черту между пониманием того, как или почему что–то случилось, и одобрением события. Пониманию того, что данное событие должно было произойти, учитывая все имеющиеся обстоятельства, больше всего препятствует мнение о том, что понимание поведения означает его одобрение. Терапевту необходимо подчеркнуть: отказ пациента принять данную реальность означает, что пациент не может предпринять действия для преодоления или изменения этой реальности. Терапевт может подкрепить свои объяснения наглядным примером. Например, он может обратить внимание пациента на ближайший забор и сказать, что если пациент откажется признать существование этого забора и попытается пройти сквозь него, ему не удастся преодолеть это препятствие. Второй момент: одно желание того, чтобы реальность была иной, не может изменить реальность; вера в то, что реальность такова, какой мы хотим её видеть, не делает её таковой. Зачастую утверждение о том, что что–либо не должно было случиться, равнозначно отрицанию того, что это случилось: «Поскольку это неприемлемо, это не могло случиться».

Противодействующий ответ звучит в этом случае так: «Это приемлемо» или «Это случилось». Задача — помочь пациенту осознать, что ни его желаний, ни отрицания недостаточно, чтобы изменить действительность.

Действенная стратегия при противодействии «должен» — дать механистическое объяснение причинно–следственных отношений, обращая внимание пациента на то, что у каждого события есть причина. Терапевт может привести ряд примеров нежелательного поведения, шаг за шагом показывая причины, которые вызвали данное событие. Эта стратегия направлена на то, чтобы показать: одних мыслей («Я не хочу этого») и эмоций (страх, гнев) недостаточно, чтобы предотвратить событие. Пациенту следует уяснить, что всё случившееся должно было случиться, если брать самый широкий контекст действительности; в принципе, всё объяснимо.

Противодействие «должен» может занимать много времени, и терапевту может потребоваться большой запас историй и метафор, чтобы добиться от пациента терапевтического инсайта. Я, например, часто использую сравнение с конвейером, по которому движутся ящики. Лента конвейера выходит из здания, ящики падают с него прямо на землю. Проезжающий мимо человек не станет кричать на ящики, чтобы они не падали, и ему не придёт в голову, что можно остановить движение конвейера сильным желанием. Нужно войти в здание и посмотреть, что не так, почему ящики падают на землю. Люди с их прошлым часто напоминают здания, в которые никто не входит и не видит, что там происходит. Ещё я иногда прошу пациента представить, что в руке у меня бокал с красным вином, а на полу новый белый ковёр. Если я разожму руку, разве бокал не должен падать вниз, на ковёр? Почему же он падает и вино разливается, если я этого не хочу? Когда пациент понимает, что я хочу сказать, я разжимаю руку с предметом, который имитирует бокал, а другой рукой на лету подхватываю его внизу, у пола. Чтобы бокал не упал и вино не вылилось на ковёр, нужно действовать — поймать бокал, если рука разжалась.

Очень важно абстрактно, в общих чертах объяснять эти принципы в начале терапии и добиваться согласия пациента с этими абстрактными принципами. Если применяется тренинг навыков, эти принципы обсуждаются во время освоения пациентом навыков психической вовлеченности и перенесения дистресса. Чтобы пациент принял идею о том, что некритическое отношение предпочтительнее критического, почти всегда требуется тщательное обсуждение этой идеи. Позже терапевт сможет ссылаться на эти принципы, напоминая пациенту, что он уже согласился с ними, и может дать совет по их применению в том или ином случае. По мере терапевтического прогресса пациент начнёт следить за собой и своими «должен». Само собой разумеется, это поведение пациента следует поощрять и подкреплять.

4. Принятие «должен»

Часто для того, чтобы случилось определённое событие, сначала должно произойти другое событие. («Если А, то Б»; «Если не А, то не Б».) Уместно употреблять термин «должен» в утверждении, что должно иметь место одно событие, чтобы случилось второе. Таким образом, адекватной будет следующая формулировка: «А должно произойти, чтобы вызвать Б». Очень важно, чтобы терапевт принял предпочтения пациента относительно его собственного поведения. Часто пациент предпочитает вести себя определённым образом или хочет добиться определённых результатов, требующих соответствующих поведенческих паттернов. В этих случаях терапевт должен быть готов к тому, чтобы принять «должен» пациента и сообщить ему об уместности его предпочтений. Совместными усилиями терапевт и пациент могут изучить смысл последовательности «должен, чтобы.». Иногда пациент может неверно понимать ситуацию («А не нужно, чтобы произошло Б»). В других случаях понимание пациента может быть вполне правильным.

Тогда терапевт должен отыскать в поведении пациента тот самый «золотой самородок», о котором я упоминала.

5. Разочарование

Терапевт легко может увлечься искоренением «должен», не осознавая при этом того, что очень важно избегать непризнания вполне объяснимого разочарования пациента в своём собственном поведении. В контексте любой короткой дискуссии терапевту очень важно чередовать валидацию событий как вполне объяснимых и валидацию разочарования пациента, в равной мере объяснимого. Некоторое поведение одновременно и должно, и не должно иметь место. Если это случается, возникает адекватная реакция — разочарование.

Стратегии когнитивной валидации

Интенсивные эмоции могут вызвать соответствующие мысли, воспоминания и образы; и наоборот — мысли, воспоминания и образы могут оказывать мощное влияние на настроение. Поэтому при возникновении интенсивной эмоциональной реакции часто возникает порочный круг: эмоция активирует воспоминания, образы и мысли, а также воздействует на восприятие и обработку информации, что в свою очередь подпитывает эмоциональную реакцию, не давая ей угаснуть. В таких случаях искажения могут заменить для пациента реальность, задавая тон многим (если не большинству) взаимодействиям и реакциям индивида на события. Однако не всё зависящие от настроения мысли, ощущения, ожидания, воспоминания и допущения следует считать дисфункциональными или искажёнными. Это очень важный момент при проведении ДПТ.

ДПТ не предполагает, что проблемы индивидов с ПРЛ возникают прежде всего из дисфункциональных когнитивных стилей, ошибочных интерпретаций и искажений событий, а также неадаптивных глубинных допущений или когнитивных схем. Поскольку пациентам с ПРЛ иногда свойственно искажать, преувеличивать или выборочно запоминать события, окружающие их люди (включая терапевта) склонны полагать, что мышление и восприятие пациентов с ПРЛ всегда неадекватны, или же думают, что при конфликте точек зрения ошибочным, вероятнее всего, окажется мнение пациента с ПРЛ. Такие предположения особенно вероятны в том случае, когда нет полной информации о событиях, вызвавших определённую эмоциональную реакцию индивида, т. е. стимулы, активировавшие реакцию пациента, неизвестны. Особенно когда индивид с ПРЛ переживает