Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

сильные эмоции, окружающим может показаться, что он искажает события. Не может быть, чтобы всё было настолько плохо. Ошибка здесь в том, что оценка подменяется предположениями; гипотезы и интерпретации подменяют анализ фактов. Личная интерпретация другого человека принимается как свидетельство реальных фактов. Подобный сценарий воссоздаёт инвалидирующее окружение.

Задача терапевта при когнитивной валидации — опознать, вербализировать и понять выраженные и невыраженные мысли, убеждения, ожидания и стоящие за ними глубинные предположения и правила, а также найти и отразить их сущностный смысл — всех или некоторых из них. Стратегии «улавливания мыслей», выявления предположений, ожиданий и определяющих поведение индивида правил, особенно если действие этих правил не осознается, мало отличаются от принципов, описанных такими представителями когнитивной терапии, как А. Бек и его коллеги (Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Существенное различие заключается в том, что задача ДПТ состоит в валидации, а не эмпирическом или логическом опровержении.

Пациент с ПРЛ обычно воспитывается в такой семье, где его восприятие реальности зачастую не признается. Задача пациента, таким образом, заключается в том, чтобы научиться различать, когда его восприятие, мысли и убеждения уместны, а когда нет, — когда он может себе доверять, а когда доверять себе нельзя. Задача терапевта — содействовать ему в этом. Полное сосредоточение на иррациональных убеждениях, допущениях и когнитивных стилях даст обратный эффект: пациент останется в неведении относительно того, когда именно его ощущения и мысли адаптивны, функциональны и уместны, и могут ли они быть такими вообще. Стратегии когнитивной валидации описаны ниже, краткое изложение этих стратегий даётся в табл.8.3.

Таблица 8.3. Стратегии когнитивной валидации

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ процессов его мышления (автоматические мысли, основополагающие допущения) — обращая на них внимание пациента или используя сократический диалог:

• терапевт выявляет конструкты, используемые пациентом для организации своего мира;

• терапевт выявляет смысл, который пациент приписывает событиям;

• терапевт выявляет основополагающие допущения пациента относительно себя и мира;

• терапевт помогает пациенту наблюдать и описывать свой «патологический» опыт;

• терапевт слушает пациента и обсуждает его точку зрения с некритическим отношением.

Помощь пациенту в оценке фактов и РАЗЛИЧЕНИИ СОБЫТИЯ И ЕГО ИНТЕРПРЕТАЦИИ.

Поиск «КРУПИЦ ИСТИНЫ» в восприятии событий пациентом:

• если это уместно, терапевт использует взаимодействие с пациентом, демонстрируя последнему, что хотя понимание действительности может не быть совершенным, оно не обязательно должно быть ущербным.

ПРИЗНАНИЕ «МУДРОГО РАЗУМА»; терапевт сообщает пациенту, что интуитивное знание может быть столь же истинным, как и проверяемое опытом знание.

УВАЖЕНИЕ ИНЫХ ЦЕННОСТЕЙ; терапевт не настаивает на преимуществе своих ценностей по сравнению с ценностями пациента.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• навязывание определённого набора ценностей или философской точки зрения на действительность и истину;

• представление жёсткой модели событий;

• неспособность терапевта увидеть действительность с точки зрения пациента.

1. Наблюдение и описание мыслей и допущений

Первая задача при когнитивной валидации — точно выяснить, о чем думает пациент, каковы его допущения и ожидания, какие конструкты он обычно использует для организации своего мира. Легче сказать, чем сделать, — пациенты с ПРЛ зачастую не могут чётко сформулировать свои мысли. Иногда поток мыслей настолько быстрый, что пациенты просто не способны их идентифицировать; в других случаях допущения и ожидания пациентов скорее имплицитны, чем эксплицитны. Пассивные ожидания, например, автоматизированы, не требуют усилий пациента и трудно поддаются вербализации в отличие от активных ожиданий, которые осознанны, требуют внимания и легко поддаются описанию (Williams, 1993).

2. Различение события и его интерпретации

Очень легко предположить, что пациент искажает то, что наблюдает; гораздо труднее установить, что именно наблюдает пациент. Задача состоит в том, чтобы сделать скрытые, «приватные» события открытыми, публичными. Терапевт должен осторожно расспросить пациента о том, что случилось, кто совершал какие действия и по отношению к кому. Как я уже упоминала ранее, различение события и его интерпретации может быть очень проблематичным. Зачастую пациент предлагает интерпретацию своих наблюдений за поведением другого человека («Он хочет выгнать меня с работы») или ожиданий, сформированных на основе этих наблюдений («Он выгонит меня с работы»). Терапевту следует спросить: «Какие именно его действия говорят об этом намерении?» Самый существенный момент заключается в первоначальном допущении, что другой человек сделал нечто и что интерпретация пациента может быть в некотором роде оправданной. Задача терапевта в такой ситуации — установить эмпирическое основание представлений пациента.

3. Поиск «крупиц истины»

Следующая задача — найти и актуализировать мысли и допущения пациента, которые уместны и имеют смысл в том контексте, в котором функционирует пациент. Речь вовсе не о том, что индивиды (включая индивидов с ПРЛ) всегда «действуют осмысленно» либо что они никогда не преувеличивают или преуменьшают, не мыслят чрезвычайными категориями, не обесценивают то, что имеет ценность, и не идеализируют самые заурядные вещи, не принимают дисфункциональных решений. Наоборот, индивиды с ПРЛ печально известны именно склонностью к искажению — как специалистам в области психического здоровья, так и обывателям. Однако очень важно не судить о мнениях, мыслях и решениях пациентов с ПРЛ, основываясь на стереотипах. Если терапевт не соглашается с пациентом, соблазнительно предположить, что прав терапевт, а не пациент. В поиске «крупиц истины» терапевт совершает «поступок веры» и допускает, что при достаточном старании в точке зрения пациента можно обнаружить некоторую долю уместности или смысла. Хотя понимание пациентом реальности может быть несовершенным, оно также не может быть абсолютно ущербным. Иногда мысли пациента по определённому вопросу могут быть вполне здравыми. Пациенты с ПРЛ обладают своеобразной способностью видеть, что «король голый», — наблюдать или обращать внимание на такие средовые раздражители, которые остаются незаметными для других. Задача терапевта — отделить зёрна от плевел и сосредоточиться на зёрнах.

4. Признание «мудрого разума»

Как я уже упоминала в главе 7, ДПТ предлагает пациентам концепцию «мудрого разума», который противопоставляется «эмоциональному разуму» и «рациональному разуму». «Мудрый разум» представляет собой интеграцию «эмоционального разума» и «рационального разума», а также содержит акцент на интуитивном, опытном и/или духовном путях познания. Таким образом, одним из аспектов когнитивной валидации будет подтверждение и поддержка этого способа познания пациента со стороны терапевта. Терапевт утверждает, что нечто может быть истинным даже тогда, когда пациент не может этого доказать. То, что аргументация другого человека может звучать более логично, вовсе не означает, что точка зрения пациента неистинна. Эмоциональность не обязательно обесценивает определённую точку зрения, так же как и логичность не гарантирует её ценности. Каждая из этих позиций терапевта противопоставлена соответствующим аспектам инвалидирующего окружения.

5. Уважение иных ценностей

Иногда пациент