Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

ситуаций, с которыми сталкивается пациент с ПРЛ, — когда другие люди объясняют отсутствие у него прогресса или его неэффективное поведение отсутствием мотивации или недостаточными усилиями с его стороны. Как уже упоминалось в главе 4, основополагающее допущение ДПТ состоит в том, что пациент хочет улучшить свою жизнь и делает в этом направлении всё от него зависящее. Полезно время от времени говорить пациенту, что терапевт знает о его желании измениться к лучшему и что он старается изо всех сил. Подобные комментарии больше всего необходимы в том случае, когда пациент сомневается в своём желании добиваться улучшений или утверждает, что смог бы добиться лучших результатов. Почти во всех случаях слова пациента о том, что он смог бы добиться лучших результатов, должны сопровождаться контраргументом терапевта о том, что пациент сделал всё возможное. Такая стратегия непосредственно вытекает из стратегий поведенческой валидации, описанных выше.

Поддержание этого убеждения — что пациент старается изо всех сил — одновременно очень важно и очень проблематично. Часто у специалиста возникает чувство, что пациент пытается им манипулировать или сопротивляется. Я поддерживаю ориентацию (свою и моих коллег из консультативной группы по обсуждению клинических случаев) на направляющее ободрение (чтобы избежать ориентации на наказание) с помощью следующей истории.

Представьте, что вы только что побывали в эпицентре ужасного землетрясения. Всё вокруг горит. Полицейские, пожарные, спасатели заняты работой, и никому нет до вас дела. Ваш ребёнок, дороже которого для вас нет ничего на свете, ещё жив, но не может выбраться из–под обломков здания. Там есть небольшая щель, через которую девочка могла бы выбраться наружу. Если бы она подползла достаточно близко к этой щели, чтобы вы могли схватить её и вытащить из–под обломков, она была бы спасена. Щель слишком узка для вас — вы не можете проникнуть внутрь. Дорога каждая секунда. Только что объявили, что все должны покинуть территорию, на которой вы находитесь, потому что ожидается повторный толчок, и тогда вниз обрушатся уцелевшие остатки здания. Вы ищете какую–нибудь палку или что–нибудь ещё, чтобы просунуть в щель и зацепиться за платье вашей дочки, но безуспешно. Ребёнок плачет и зовёт вас. У неё сломаны ноги! Вы не сможете до неё достать, если она сама к вам не подползёт. Вам бы пришло в голову, что ваш ребёнок пытается вами манипулировать или просто упрямится? Вы бы стали сидеть и ждать, рассуждая, что он сам выберется наружу, если захочет? Наверное, нет. Что бы вы стали делать? Стали бы подбадривать свою дочку. Говорить с ней, настаивать, умолять, сюсюкать, угрожать, давать указания, отвлекать внимание — всё это (в соответствующем контексте, с соответствующими модуляциями и в соответствующем тоне) будет направляющим ободрением.

2. Поощрение пациента

Поощрение пациента означает выражение уверенности в том, что он в конце концов преодолеет свои трудности, сможет добиться желаемого поведения, справиться с данной ситуацией и т. п. По сути, это сообщение пациенту надежды на то, что он сможет добиться желаемых результатов. Поощрение может быть конкретным («Я знаю, что вы можете прекрасно справиться с предстоящим интервью с работодателем») или общим («Я знаю, что со временем вы преодолеете свои проблемы и заживёте полноценной жизнью»). Поощрение может выражать веру в способности пациента добиться изменений или справиться с проблемой в пределах короткого периода времени («Я уверен, что этим вечером вы сможете обойтись без спиртного») или в долговременном плане («Я уверен, что в конце концов вы избавитесь от пристрастия к алкоголю»). Как бы ни выражалось поощрение, для терапевта крайне важно не терять веру в пациента, а также непосредственно выражать свою надежду и уверенность.

Одна из самых распространённых ошибок, которую допускают как пациенты, так и терапевты, — недооценка реальных способностей и сил пациента. Некоторые терапевты, подобно своим подопечным, мечутся от недооценки к переоценке. Очень важно, чтобы поощрение было основано на реалистической оценке способностей пациента, а не зависело от настроения терапевта. Обычно полезно поощрять пациента сделать немного больше того, что он может сделать с лёгкостью. Таким образом, терапевт поощряет пациента делать нечто такое, что для него трудно. Вера в то, что пациент сможет с чем–то справиться, совсем не означает веры в то, что ему это будет легко. Часто пациент полагает, что не справится. В таком случае терапевт должен уравновесить направляющее ободрение, с одной стороны, и валидацию самоощущения пациента и его собственных способностей — с другой. Терапевт должен умело переходить от «Я думаю, сейчас вы сможете это сделать» к «Я думаю, вы сможете этому научиться».

Если пациент сопротивляется поощрению, обвиняя терапевта в непонимании, терапевт должен проанализировать поставленные им требования, не слишком ли они жёсткие и определённые. В этом случае полезно вернуться к более общей форме поощрения и просто сказать, что терапевт верит в пациента, уверен в нем или верит в то, что он найдёт какой–то выход из ситуации. Может быть полезно обсудить с пациентом дилемму, которая возникнет, если пациент будет всё время принимать веру терапевта в его силы за непонимание. Что же в таком случае остаётся делать терапевту? Перестать верить в пациента?

3. Сосредоточение на способностях пациента

Терапевт может излишне сосредоточиться на помощи пациенту в достижении осознания и понимания собственных неадаптивных паттернов мышления, проблемных эмоций и дисфункциональных поведенческих паттернов. Поэтому очень важно, чтобы сосредоточение на проблемах сменялось сосредоточением на поощрении способностей пациента. Полезно при этом обращать внимание пациента на его конкретные способности.

У пациента есть всё, чтобы добиться успеха

Как уже упоминалось в главе 3, пациенты с ПРЛ часто принимают теорию собственной «фатальной недостаточности». Они полагают, что у них нет и никогда не будет чего–то, что необходимо для преодоления трудностей. Терапевт должен время от времени давать пациенту понять, что он обладает всем необходимым, чтобы справиться со своими трудностями. С такой точки зрения, проблема заключается скорее в недостаточном развитии, чем в наличии неких существенных и не подлежащих исправлению изъянов. Таким образом, эта стратегия направлена на то, чтобы ненавязчиво утвердить внутреннюю силу пациента, присутствие «мудрого Я». Поскольку те качества, о которых говорит терапевт, не подлежат непосредственному, внешнему наблюдению, терапевт ни в коем случае не должен пытаться доказать истинность такого утверждения. Достаточно такой формулы, как «Я просто знаю, что это правда» или «Я просто чувствую это». Поскольку пациент с ПРЛ часто ощущает необходимость подтвердить истинность любых мыслей или эмоций, которые он переживает, подобные слова терапевта могут смоделировать для пациента приемлемость и допустимость интуитивного знания.