Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

и конца цепочки (консеквентов) с точки зрения следующих аспектов:

– эмоции;

– телесные ощущения;

– мысли и образы;

– внешнее поведение;

– средовые факторы;

• терапевт по мере необходимости проводит краткий цепной анализ происходящих во время сеанса событий;

• терапевт поддерживает настроение сотрудничества у пациента (и у себя);

• терапевт помогает пациенту разрабатывать методы отслеживания его собственного поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами.

Совместная с пациентом ВЫРАБОТКА ГИПОТЕЗ относительно переменных, воздействующих на поведение или контролирующих его:

• терапевт использует результаты предварительного анализа для уточнения текущего анализа;

• терапевт руководствуется принципами ДПТ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт потакает тенденции пациента избегать поведенческого анализа целевого поведения;

• терапевт необъективно собирает информацию, чтобы доказать собственную теорию поведения пациента.

Можно по–разному разбить процесс проведения такого анализа. Постоянно используются далеко не все аспекты анализа, обсуждаемые ниже, их последовательность также может варьироваться. Однако терапевт должен, как минимум, получить всю необходимую информацию.

1. Определение проблемного поведения

Выбор направленности

Направленность определения проблемы зависит от ряда факторов. На первом уровне («Уровни решения проблем», см. выше), когда терапия начинается или когда её цели или задачи ещё не установились, терапевт ориентируется на иерархию целей (глава 6, табл.6.1). Проблемы изучаются по всем семи направлениям: суицидальное поведение; препятствующее терапии поведение; поведение, ухудшающее качество жизни; дефицит поведенческих навыков; реакции посттравматического стресса; проблемы с самоуважением; трудности достижения индивидуальных целей. На втором уровне решения проблем, когда терапевтический процесс набирает ход, направленность оценки определяется расположением целей в иерархии ДПТ. Таким образом, на первом этапе терапии любые виды суицидального поведения, а также препятствующего терапии или ухудшающего качество жизни поведения, имевшие место в промежутке между предыдущим и нынешним сеансами, расставляются в порядке приоритетности. На втором этапе терапии объектом анализа становятся реакции посттравматического стресса. На последнем этапе терапии проводится наблюдение и работа с факторами, препятствующими самоуважению и достижению индивидуальных целей. Здесь, если отсутствует приоритетное проблемное поведение, пациент самостоятельно составляет повестку дня и определяет направленность сеанса.

Этот процесс приближения к подлежащей анализу проблеме отличается от поведенческого метода формулирования клинического случая А. Турката (Turkat, 1990) тем, что наиболее приоритетные цели — это не столько «первичные» проблемы, которые могут рассматриваться как причины всех остальных симптомов, сколько проблемы, которые представляют наибольшую непосредственную угрозу жизни, терапии и минимальному качеству жизни (именно в таком порядке). С точки зрения ДПТ, оценка любой проблемы вскоре выведет на «первичную» проблему благодаря взаимосвязям между поведенческими системами и проблемами, установленным в ходе многократно проведённого поведенческого анализа. Приближение к этим первичным проблемам зависит от проведения тщательного цепного анализа, о котором мы поговорим позже.

Поведенческая формулировка проблемы

Хотя в некоторых случаях проблема, требующая разрешения, заключается в поведении окружения, а не пациента, задача терапии — сформулировать проблему с помощью описания некоторых аспектов чувств, мыслей или действий пациента либо терапевта. Например, если супруг пациентки применяет к ней физическое насилие, проблему можно сформулировать как неприятие ситуации пациенткой. Конечное решение может заключаться либо в разводе, либо в таких действиях, которые заставят супруга прекратить насилие или обеспечат контроль над поведением супруга со стороны других людей. Квалифицируя поведение пациентки, которое подразумевает отсутствие действий, направленных на расторжение супружеских отношений или изменение поведения супруга, как проблему, я вовсе не исключаю дисфункциональность, неадаптивность и отрицательное подкрепление со стороны окружения. Тем не менее, определяющая характеристика любой психотерапии взрослых, в том числе ДПТ, состоит в том, что главный акцент делается на поведении индивида в определённой ситуации, а не на ситуации как таковой.

Как я уже упоминала, пациент с ПРЛ часто предлагает решение проблемы (например «Я покончу с собой»), не будучи способным идентифицировать саму проблему. Пациент может представлять чрезвычайно болезненные эмоции или обсуждать случаи отрицательного подкрепления со стороны окружения, будучи не в состоянии обозначить такие события как проблемные ситуации, подлежащие изменению. В других случаях пациент описывает ситуацию или событие настолько расплывчато и неопределённо, что трудно вычленить в этом описании проблему как таковую. В любом случае терапевт должен объяснить пациенту, что первая задача — дать чёткую поведенческую формулировку проблемы. Зачастую пациенты не хотят обсуждать проблемы в подобном ключе; в таких случаях терапевту следует ещё и ещё раз объяснить пациенту, как проявляется проблемное поведение. Однако, как уже упоминалось в главе 8, для терапевта очень важно не считать само собой разумеющимся, что проблема заключается в искажении ситуации пациентом, а не в отрицательном подкреплении со стороны самой ситуации.

Специфическое описание проблемы

Определение проблемы должно быть конкретным, а не общим. Описание проблемы как «постоянное чувство грусти» слишком общее. Сказать, что проблема заключается в «постоянной депрессии», будет более конкретным описанием, но всё же недостаточным. Цель — точно и подробно описать то, что индивид подразумевает под словами «постоянная» и «депрессия». Таким образом, как только проблемный поведенческий паттерн определяется в общем, терапевт должен получить точное описание этого поведения с точки зрения его содержания (что именно делал пациент), частоты (со времени предыдущего сеанса) и интенсивности (т. е. силы или глубины поведения).

Ниже приводятся примерные вопросы для выяснения конкретных описаний: «Что именно вы имеете в виду?», «Сколько раз это происходило за прошедшую неделю?», «Как долго [сколько минут] сохранялось это чувство?», «В этот момент вы о чем–то думали? О чем именно?», «Насколько сильным было это чувство/желание, если оценивать его по 100-балльной шкале?» Хотя после нескольких поведенческих анализов в настолько подробном опросе может не быть необходимости, тем не менее терапевт должен быть очень внимательным, чтобы не расслабиться и не подумать, что всё уже ясно, когда не всё ещё выяснено. Предположение того, что не является очевидным, — одна из самых распространённых ошибок, которую допускают люди при обучении поведенческому анализу.

Конкретные терапевтические стратегии для получения необходимой информации и формулировки проблемы включают такие стратегии валидации, как активное наблюдение, отражение, помощь пациенту в наблюдении и обозначении эмоций, чтение эмоций, вопросы множественного выбора относительно эмоций пациента, получение логически невыводимых и некритических описаний поведения, выяснение и отражение мыслей пациента, а также оценка фактов (подробнее об этом — в главе 8).

Валидация дистресса пациента

Очень трудно сосредоточиться на решении проблем, предварительно не приняв действительного существования проблемы. Как упоминалось в главе 8, пограничным и суицидальным индивидам зачастую очень трудно переживать и признавать наличие болезненных эмоций или потребность в помощи. Поэтому стратегии валидации должны подкрепляться всеми стратегиями оценки.

2. Проведение цепного анализа

Выбор конкретного случая поведения для анализа

Как