Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

возникновении и поддержании пограничного поведения, так и в процессе изменения. Эти паттерны включают дефицит в эмоциональной модуляции, принятии себя, реалистичном рассуждении и суждении, переживании эмоций, активном решении проблем и адекватном выражении эмоциональных состояний и компетентности. Этому дефициту соответствуют (и обычно сопровождают его) чрезмерная эмоциональная реактивность, непринятие себя, вызывающее кризис поведение, сдерживаемое переживание горя, активная пассивность и зависимость от настроения. Эти паттерны и их отношение к ПРЛ и терапии подробно обсуждаются в первых трёх главах данной книги. Заинтересованный читатель должен внимательно изучить эти главы, прежде чем приступать к диалектической оценке пациентов с ПРЛ.

Стратегии инсайта (интерпретации)

Цель стратегий инсайта, как показывает название, — помочь пациенту увидеть существующие паттерны и понять функциональные взаимоотношения. Хотя это основополагающая задача поведенческого анализа, о чем говорится выше, терапевт может предлагать свои «инсайты» на разных этапах терапии независимо от формального поведенческого анализа. Терапевтические инсайты (которые в более традиционных школах терапии обычно называются «интерпретациями») могут оказывать очень сильное влияние — как в положительном, так и в отрицательном смысле. Поэтому очень важно, чтобы инсайты предлагались как гипотезы, а не как неоспоримые факты. Более того, терапевт должен сознавать, что предложенные инсайты — продукт его собственных когнитивных процессов, поэтому они не обязательно будут вполне адекватными репрезентациями внешних — по отношению к терапевту — событий.

Терапевтическое поведение, которое относится к инсайту, включает комментарии относительно поведения пациента; обобщение сказанного или сделанного пациентом таким образом, который способствует координации и подчёркиванию некоторых аспектов; выделение и комментирование наблюдаемых взаимоотношений; комментирование скрытого смысла определённого поведения пациента — например, подразумеваемых установок или эмоций. Предложение подобных инсайтов, или интерпретаций, — основополагающая составляющая психотерапии в целом (Frank, 1973) и ДПТ в частности. Инсайт часто используется в том случае, когда терапия в основном обращена к другой теме, однако клиницист хочет зафиксировать определённый паттерн или поведение, чтобы обратиться к нему в будущем. В других случаях инсайт может быть прелюдией к возвращению к темам, которых пациент избегает или от которых старается отвлечь внимание терапевта. Инсайты могут быть кратковременными и ненавязчивыми (когда терапевт стремится сориентировать пациента на определённое поведение или паттерн, но хочет, чтобы он пришёл к тому или иному заключению самостоятельно) или же конфронтационными (когда терапевт пытается подтолкнуть пациента к более активной или гибкой позиции). В отличие от поведенческого анализа, стратегии инсайта чаще направлены на поведение, которое имеет место во время психотерапевтического сеанса.

Стратегии инсайта не заменяют поведенческого анализа. Инсайты представляют собой формулировки различных теорий относительно того, что делает пациент и почему он это делает. При поведенческом анализе терапевт и пациент пытаются верифицировать эти инсайты. Однако очень важно помнить, что интерпретации, как и другие теории, можно рассматривать не с точки зрения их «истинности», а с точки зрения применимости. Они либо помогают процессу изменения, либо нет. Иногда они могут быть даже вредными. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991) замечают, что «все формы психотерапии, по всей видимости, учат клиента давать обоснование [поведения], приемлемое для терапевта». Затем учёные обобщают мысли Р. Вулфолка и С. Мессера (Woolfolk & Messer, 1988) о том, что психоанализ можно представить как процесс описания и объяснения случившегося пациентом. Затем терапевт предлагает свои объяснения и интерпретации. Терапия завершается, когда объяснения клиента совпадают с объяснениями терапевта. Стратегии инсайта представлены в обобщённом виде в табл.9.2.

Таблица 9.2. Стратегии инсайта (интерпретации)

Сосредоточение инсайтов на целевом поведении и его причинах.

Изучение актуального, наблюдаемого, публично проявляющегося поведения пациента и происходящих с ним событий:

• терапевт комментирует поведение пациента во время психотерапевтических сеансов с особым акцентом на видах поведения, доступных наблюдению терапевта.

Применение допущений ДПТ относительно пациентов и биосоциальной теории для структурирования инсайтов.

Предпочтение положительных, эмпатических интерпретаций.

Интерпретация поведения с точки зрения активации и поддержания его позитивных составляющих на данном этапе.

Отслеживание влияния инсайтов и, соответственно, смена их типа в случае необходимости.

Экономное использование инсайтов, сопровождение их валидацией.

АКТУАЛИЗАЦИЯ или комментирование поведения пациента:

• в ходе беседы с пациентом терапевт делится своими наблюдениями относительно его поведения;

• терапевт комментирует поведение пациента, например: «Вы замечали, что…», «Вам не кажется любопытным, что…»;

• терапевт уравновешивает подчёркивание негативного поведения акцентом на позитивном поведении.

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ повторяющихся закономерностей (поведенческих, средовых) в контексте нахождения смысла в событиях, происходящих в жизни пациента:

• терапевт выявляет повторяющиеся мысли;

• терапевт выявляет повторяющиеся аффективные реакции пациента;

• терапевт выявляет повторяющиеся поведенческие последствия;

• терапевт помогает пациенту наблюдать и описывать паттерны раздражителей и их ассоциативные связи, которые вызывают (модель классического обусловливания) или подкрепляют/наказывают (модель оперантного обусловливания) паттерны реагирования пациента.

Комментирование ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ связей в поведении пациента.

ОЦЕНКА ТРУДНОСТЕЙ принятия или отклонения гипотез поведения, в открытой и гибкой манере:

• терапевт готов признать правильность интерпретаций пациента.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт приписывает пациенту мотивы независимо от собственного восприятия последним своих желаний, стремлений или целей;

• терапевт подстраивает инсайты под свои теоретические пристрастия, вместо того чтобы основывать их на наблюдениях поведения пациента и окружающих его событиях;

• терапевт настаивает на своих интерпретациях и не хочет сотрудничать с пациентом;

• терапевт предлагает негативные, уничижительные интерпретации даже в том случае, если те же виды поведения и события могут соответствовать позитивным интерпретациям;

• терапевт применяет ошибочную логику, настаивая на том, что результаты поведения доказывают его мотивы;

• терапевт использует истолкования для нападок, обвинения или наказания пациента.

Что и как интерпретировать: принципы инсайта

Мнения теоретиков относительно того, какие виды поведения индивидов с ПРЛ подлежат интерпретации и как следует проводить интерпретацию, существенно расходятся. Например, О. Кернберг (Kernberg, 1975) предлагает сосредоточиваться на отрицательных характеристиках переноса. Дж. Мастерсон (Masterson, 1990)

рекомендует сохранять направленность на неадаптивное поведение вне психотерапевтических сеансов. Многие клиницисты поддерживают конфронтацию с интерпретациями пациентов (Kernberg, 1975; Masterson, 1990; Gunderson, 1984), в то время как другие авторы говорят об опасности конфронтации (Sederer & Thorbeck, 1986; Schaffer, 1986). И Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984), и Н. Шаффер (Schaffer, 1986) подчёркивают важность эмпатических или утвердительных интерпретаций. Чем понимание инсайта или интерпретации в ДПТ отличается от понимания интерпретации в других терапевтических школах? Основные различия — в акценте на наблюдаемых, целевых видах поведения (что интерпретировать), а также допущениях, определяющих формулировку инсайтов (как интерпретировать).

Что интерпретировать

Существует три основных принципа определения, какие виды поведения пациента могут или должны интерпретироваться. Первый принцип заключается в том, что большая часть комментариев должна быть направлена непосредственно на поведение, относящееся к иерархии целей ДПТ, либо на такие разновидности поведения, которые с ними функционально