Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

о том, что настроение пациента в данный момент может оказывать мощное влияние на память и определять особенности организации, восстановления и обработки информации (Williams, 1993). Эта проблема особенно актуальна при терапии пациентов с ПРЛ, поскольку изменчивая регуляция настроения и аффекта — определяющая характеристика данной категории пациентов. В ДПТ акцентируется не только поведение, наблюдающееся в рамках психотерапевтического сеанса, но и те виды поведения и события, которые имели место со времени предыдущего сеанса. Чтобы надлежащим образом оценивать и лечить эти виды поведения, крайне необходима более или менее точная информация.

Полагаться на непроизвольную память — наименее приемлемый способ получения информации. Поэтому ДПТ, как и большинство других типов поведенческой терапии, подчёркивает необходимость ежедневного отслеживания пациентами собственного поведения. Использование дневниковых карточек, о котором говорится в главе 6, — важная составляющая ДПТ, по крайней мере во время первых двух этапов терапии, когда идёт работа с конкретными видами поведения. В карточках фиксируется частота и интенсивность проблемного поведения в промежутках между сеансами индивидуальной терапии. Однако дневниковые карточки не включают информацию о событиях, сопровождающих проблемное поведение. Таким образом, эти карточки сигнализируют о наличии проблем, которые требуют рассмотрения и оценки.

Необходимость более подробных дневниковых записей зависит от способности пациента запоминать события, от этапа оценивания проблемы, а также от способности и готовности пациента к письменному отслеживанию собственного поведения. Некоторым пациентам хорошо удаётся вербальная реконструкция событий, сопровождающих проблемное поведение. Хотя одна или две недели ежедневного отслеживания могут быть хорошей проверкой адекватности припоминания пациента, нужды в постоянном ежедневном отслеживании поведения зачастую нет. Другим пациентам может быть трудно восстанавливать в памяти специфические подробности, сопровождающие проблемное поведение. Цепной анализ поведения, проводимый во время психотерапевтического сеанса, может быть вполне полезным для обучения этих пациентов тому, как систематизировать и припоминать значимые события. Мой опыт показывает, что после серии таких анализов у большинства пациентов возрастает способность обращать внимание, систематизировать и запоминать как проблемное поведение, так и связанные с ним события. Имеются данные, что это повышение способности к запоминанию конкретного поведения и событий можно считать одним из терапевтических механизмов ДПТ (Williams, 1991).

При ведении подробного журнала поведения терапевт должен уделять внимание краткому описанию проблемного поведения. Сюда входят: дата, продолжительность, частота поведения, его место или контекст (где и с кем); мысли, чувства и прочие виды поведения, предшествующие проблемному поведению (антецеденты); а также события, произошедшие впоследствии (консеквенты). В зависимости от задачи некоторые из этих категорий могут исключаться или объединяться. Использование такого рода журнала даёт терапевту возможность помочь пациенту наблюдать и описывать «кто», «что», «когда», «где» и «как»; отличать предположения от наблюдений; а также систематизировать и структурировать воспоминания для максимального содействия поведенческому изменению.

При использовании ежедневного отслеживания поведения терапевт и пациент должны совместными усилиями выработать его форму. Важность этой задачи трудно переоценить. Почти всегда у пациентов складываются особое мнение и предпочтения относительно структурирования этой задачи; бесполезно навязывать им определённый формат.

Некоторым пациентам нравится вести дневник. Они приносят на каждый сеанс подробные записи о том, как прошла неделя, либо посылают свои записи почтой. Задача терапевта — структурировать эту деятельность таким образом, чтобы можно было быстро найти и систематизировать необходимую информацию. Другие пациенты не хотят или не могут вести ежедневное письменное отслеживание своего поведения. Хотя заполнение дневниковых карточек в ДПТ — обязанность каждого пациента (и до сих пор у меня ещё не было ни одного пациента, который был бы не способен на это), вводятся и другие формы отслеживания поведения — по выбору каждого терапевта и пациента. Например, пациентам, страдающим дислексией, очень трудно справиться с любой письменной задачей. Другие пациенты жалуются, что проблема мешает им сосредоточиться на отслеживании своего поведения.

Необходимость квалифицировать отказ или неспособность пациента отслеживать своё поведение как препятствующее терапии определяется важностью информации для проведения терапии. Например, если для изменения продолжительных или часто возникающих мыслей либо предположений применяются процедуры когнитивной модификации, пациент не в состоянии адекватно и точно припомнить последовательность и содержание своих мыслей за прошедшую неделю или отношение этих мыслей к проблемному поведению. В такой ситуации ежедневное отслеживание поведения может быть крайне необходимым, и терапевту следует использовать такой формат, несмотря на то что пациенту не хочется или трудно этим заниматься. В других случаях отслеживание своего поведения может быть полезным, но не таким уж необходимым. Мой опыт показывает, что большинство пациентов могут (с помощью терапевта) научиться довольно точно запоминать события, приводящие к парасуицидальному поведению, а также сопровождающие его и следующие за ним. Терапевту не стоит настаивать на отслеживании пациентом своего поведения просто потому, что мысль о его проведении кажется ему правильной.

3. Выработка гипотез относительно переменных, контролирующих поведение

Использование теории для направления анализа

ДПТ предполагает, что каждый пациент обладает уникальным паттерном переменных, контролирующих его «пограничное» поведение, и что переменные, контролирующие поведение в одном случае, могут отличаться от переменных, контролирующих поведение в других случаях. Кроме того, как уже упоминалось в главе 2, ДПТ не предполагает, что какая–либо одна поведенческая система (действия, когнитивные способности, физиологические, биологические или сенсорные реакции) существенно важнее других в возникновении или поддержании проблемного поведения. В этом смысле ДПТ не основывается ни на чисто когнитивной, ни на чисто поведенческой теории. Несмотря на постоянные ссылки на средовой контекст поведения, ДПТ предполагает, что центральные причины поведения могут быть как поведенческими, так и средовыми в зависимости от конкретной ситуации.

Однако это не означает, что ДПТ не имеет никаких теоретических предпочтений. Они есть и имеют очень важное значение. Что касается антецедентов, или побуждающих переменных, ДПТ уделяет больше внимания интенсивным эмоциональным состояниям, производящим отрицательное подкрепление. Неадаптивное поведение, в широком смысле, рассматривается как результат эмоциональной дисрегуляции. Ослабление невыносимой эмоциональной боли всегда считается одним из основных факторов, мотивирующих дисфункциональное поведение пациентов с ПРЛ. Поэтому антецедентное эмоциональное поведение должно изучаться особенно глубоко в ходе любого цепного анализа. ДПТ также предполагает наличие типичных паттернов или связок событий, которые с высокой степенью вероятности приводят к эмоциональным состояниям, производящим отрицательное подкрепление. Иными словами, ДПТ рассматривает различные комплексы средовых событий и поведения пациента, которые, очевидно, играют существенную роль в возникновении и поддержании пограничного поведения. Поведенческий дефицит, так же как дефицит в поведенческих навыках психической вовлеченности, межличностной эффективности (особенно это касается разрешения конфликтов), эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и самоуправления, — важные объекты оценки с точки зрения нашей теории.

С несколько иной позиции ДПТ предполагает, что определённые комплексы паттернов экстремального поведения также могут играть существенную роль как в