Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
На втором уровне решения проблем цепной анализ обращается на любые случаи целевого поведения, которые имели место со времени предыдущего сеанса или происходят во время текущего сеанса. Очень важный момент при этом заключается в том, что хотя терапевт должен иметь представление о частоте проявлений данного поведения, цепной анализ требует выбора одного случая проблемного поведения. Важность этого условия невозможно переоценить. Сущность цепного анализа состоит в подробнейшем изучении конкретного примера определённого вида дисфункционального поведения. Большая доля терапевтической работы в ДПТ приходится на неустанный анализ конкретных случаев целевого поведения, при котором новая информация интегрируется с уже имеющейся, с целью описания паттернов и выяснения возможных новых поведенческих решений для текущих проблемных событий.
Для чего нужен такой акцент на подробной оценке отдельных случаев поведения? Это объясняется тем, что терапевт не полагается на способность пациента запоминать, анализировать, выбирать значимые антецеденты и консеквенты, а также синтезировать информацию, полученную при анализе различных эпизодов. Другими словами, терапевт не предполагает, что пациент приходит на терапию, вооружённый хорошими навыками поведенческого анализа. Если целевое поведение или проблемная ситуация имели место больше одного раза за истёкшую неделю либо во время текущего сеанса проявляется несколько видов проблемного поведения, выбор одного из них для анализа определяется рядом факторов. Интенсивность поведения, его запоминание пациентом, роль поведения в возникновении других событий, предпочтения пациента — всё это имеет большое значение. Если степень серьёзности проблемы и её приоритетность равнозначны, терапевт должен выбирать для анализа те виды поведения, которые имеют место во время сеанса, но не между сеансами. Спустя некоторое время, после нескольких курсов анализа, делается выборка примеров поведения, которая представляет весь класс событий.
На третьем уровне решения проблем, если нет подлежащих анализу приоритетных видов поведения или кризисных ситуаций, требующих непосредственного внимания, фокус анализа, как уже упоминалось, определяется пациентом.
Звенья цепи
С чего начинать? Поскольку неадаптивное поведение рассматривается как средство решения проблемы, хороший способ найти начало цепочки — спросить пациента о том, когда возникла проблема. Неадаптивное поведение для удобства анализа рассматривается как явление, имеющее начало, середину (рассматриваемое поведение) и конец. Мой опыт показывает, что пациент обычно может указать (хотя бы приблизительно), когда началось данное явление. Однако главное — вычленить в среде то событие, которое вызвало цепочку проблемного поведения пациента. Хотя зачастую события, обусловливающие поведение, плохо поддаются выявлению, устанавливать их необходимо. Общая задача — найти связи между поведением пациента и средовыми событиями, особенно теми, которые влияют на его поведение (это влияние может не осознаваться самим пациентом). Например, пациент может просто проснуться с чувством безнадёжности и желанием наложить на себя руки, или пациент может быть не в состоянии выявить средовые факторы, которые вызвали беспокойство. Тем не менее терапевт должен получить удовлетворительное описание событий, совпадающих с началом проблемы, даже если эти события, на первый взгляд, не имеют отношения к поведению пациента. Вместо того чтобы спрашивать: «Что стало причиной этой проблемы?», терапевт должен формулировать вопрос следующим образом: «Что спровоцировало эту проблему?» или «Что происходило в момент возникновения проблемы?». Клиницисты, не имеющие достаточной подготовки в сфере поведенческой терапии, как и пациенты, могут столкнуться с искушением преждевременного прекращения этих поисков. Если же терапевт проявит настойчивость и терпение, со временем может выявиться паттерн событий, имеющих отношение к возникновению проблемы.
Восстановление звеньев. Самое главное здесь в том, что терапевт должен заниматься небольшими единицами поведения — образно говоря, отдельными звеньями цепочки. Многие терапевты, и в этом заключается распространённая проблема, предполагают, что видят связи между одной поведенческой реакцией и следующей, поэтому им не удаётся обнаружить многие звенья цепи, которые могут оказаться важными. Как только терапевт и пациент находят начало цепочки, специалист должен получить очень подробную информацию о том, что происходило вокруг и каким было поведение пациента в то время, которое соответствует началу проблемы. Под «поведением» пациента я подразумеваю действия, чувства (эмоции и ощущения), мысли (ожидания и допущения) и воображение.
Когда описано одно звено, следует спросить: «Что было после этого?» Необходимо описание поведенческих и средовых событий, соответствующих каждому звену цепочки. И пациент, и специалист зачастую могут испытывать желание перескочить через несколько звеньев. При восстановлении звеньев терапевт может задавать вопросы по модели «Как произошёл переход от… к…'?», например: «Как произошёл переход от желания встретиться со мной к решению позвонить мне по телефону?» Когда мы с одной из моих пациенток анализировали её суицидальную попытку, пациентка сказала мне, что прежде чем перейти к суицидальным действиям, она решила покончить с собой. Я спросила, что привело её к такому решению. Пациентка ответила, что чувствовала — жизнь слишком невыносима, чтобы её продолжать. С точки зрения пациентки, связь между чувством невыносимости жизни и решением покончить с собой была очевидной, но для меня такой очевидности не было. Мне казалось, что человек, жизнь которого стала слишком болезненной, может решить изменить свою жизнь. Или же человек может решить, что смерть ещё ужаснее, чем самая тяжёлая жизнь, и смириться со страданиями. Как выяснилось при опросе, пациентка фактически предположила, что после смерти она будет более счастлива, чем при жизни. Доказательство несостоятельности этого предположения стало одним из решений проблемы настойчивых суицидальных попыток.
Применяемая при этом стратегия — почти диаметральная противоположность таким стратегиям, как эмоциональная, поведенческая или когнитивная валидация, описанные в главе 8. Вместо того чтобы объяснять значение звеньев цепочки, терапевт должен играть роль наивного наблюдателя, ничего не понимающего и во всём сомневающегося. Это совсем не означает, что терапевт не может или не должен восстанавливать звенья цепочки самостоятельно, независимо от пациента. Это может быть необходимо, если пациент перескакивает через несколько звеньев цепочки (событий, мыслей, чувств). В такой ситуации терапевт должен поставить вопрос о возможной значимости определённого события, мысли или чувства как звена цепи.
При этом перед терапевтом стоит несколько задач. Во–первых, ему необходимо выявить события, которые могут автоматически вызывать неадаптивное поведение или служить побуждающими факторами. Эмоциональные реакции в особенности, но также и другие виды поведения, могут контролироваться прежде всего посредством их условнорефлекторных связей с событиями. Во–вторых, терапевт должен выявить поведенческий дефицит, который мог обусловить проблемные реакции. Если парасуицид — это «крик о помощи», вполне возможно, что альтернативное
