Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

Если пациент оспаривает поощрение, терапевт всегда может вернуться к данной стратегии.

Выражение веры в терапевтические отношения

Специалисту следует время от времени выражать свою веру в терапевтические отношения. Это может быть даже более ободряющим и стимулирующим для пациента, чем вера в него. Если пациент верит в терапевта и терапевт верит в пациента, вера в их рабочий альянс может быть хорошим синтезом. Пациенты часто сомневаются в том, что терапия может им помочь. Некоторые прямо говорят об этом терапевту, другие держат свои сомнения при себе. Однако в любом случае очень полезно напоминать пациенту о том, что специалист верит в терапию и в действенность их терапевтических отношений. Не следует недооценивать эффективность этого простого утверждения, даже несмотря на то, что пациент может спорить и не соглашаться.

Валидация эмоций, поведения и мышления пациента

Стратегии эмоциональной, поведенческой и когнитивной валидации, которые обсуждались выше, вполне уместны в контексте направляющего ободрения.

4. Опровержение и модулирование внешней критики

Когда терапевт применяет стратегии направляющего ободрения, пациент часто ссылается на выражение недоверия к нему или критику со стороны других людей как оправдание безнадёжности и отсутствия веры в себя. Терапевт должен указывать пациенту на то, что независимо от уместности или неуместности внешней критики она вовсе не говорит о безнадёжности пациента. Терапевт может (если будет искренен) опровергнуть критику. Не следует игнорировать какие–либо отрицательные чувства, которые может выражать пациент, реагируя на внешнюю критику. Такие эмоциональные реакции вполне объяснимы, и терапевт должен сообщать пациенту о своём понимании его эмоций.

5. Похвала и утешение

Похвала поведению пациента может подкреплять данное поведение и стимулировать пациента. Терапевт должен сделать всё возможное, чтобы найти и подчеркнуть свидетельство прогресса и улучшения. Сфера, в которой всегда можно найти основание для похвалы, — упорство и стойкость пациента в работе над своими проблемами. Ведь пациент продолжает терапию, не оставляет её вопреки всем препятствиям и трудностям. Пациент с ПРЛ часто воспринимает похвалу как угрозу своему будущему благополучию (подробнее об этом я буду говорить в следующей главе). Чтобы эта разновидность техники направляющего ободрения была эффективной, терапевт должен успокоить пациента. То, как специалист будет успокаивать пациента, зависит, конечно, от характера угрозы. Например, если похвала может интерпретироваться как угроза завершения терапии, терапевт может добавить: «Но я знаю, что вы по–прежнему нуждаетесь в помощи». Если похвала связывается со слишком высокими ожиданиями со стороны терапевта в будущем, специалист может сказать: «Я знаю, как это трудно»; и т. д.

Некоторые пациенты с ПРЛ постоянно нуждаются в утешении. У терапевта часто возникает ощущение, что сколько бы он ни утешал и ни успокаивал пациента, всё напрасно. Такое явление, если оно имеет место, квалифицируется как препятствующее терапии поведение и требует непосредственного внимания. Похвала и утешение должны постепенно сокращаться по мере того, как пациент учится принимать и успокаивать себя (подробнее об этом — в главе 10). Это особенно важно на третьем этапе терапии (подробнее об этом написано в главе 6), когда основной целью становится самоуважение.

6. Реалистичность и непосредственная работа над страхами или неискренностью

Иногда пациент реагирует на направляющее ободрение, заявляя, что ему трудно поверить в искренность терапевта. Первым откликом должно быть признание недостатка или отсутствия доверия. Правила терапии настолько отличаются от правил других отношений, что неуверенность пациента вполне понятна. По крайней мере, непонятно, имеют ли похвала, поощрение и направляющее ободрение терапевта такое же значение и такую же ценность, как и эквивалентное поведение со стороны членов естественного окружения пациента. В конце концов, терапевту ведь платят за то, чтобы он хвалил, поощрял и направлял пациента. Чтобы завоевать доверие пациента, необходимо время, и признание этого факта может быть действенным средством валидации пациента.

Во–вторых, очень важно, чтобы при направляющем ободрении терапевт оставался реалистом. Чтобы объяснить это членам своей консультативной группы по обсуждению клинических случаев, я развиваю пример с ребёнком, оказавшимся под обломками здания.

Вернёмся к ситуации с землетрясением. Теперь известно, что ноги ребёнка придавлены огромной плитой, которая сломала кости девочки и пригвоздила её к земле. Стали бы вы настаивать на том, чтобы она ползла, и убеждать, что она может это сделать? Нет, вы бы стали её успокаивать. Вы бы стали её утешать. Вы стали бы просить о помощи других людей или остались бы рядом с девочкой, несмотря на грозящую вам опасность. Именно такой баланс необходим при направляющем ободрении.

Эффективность направляющего ободрения зависит от реалистичности целей. Бесполезно говорить пациенту, что он может сделать всё, что захочет, если в данной ситуации его шансы на достижение хотя бы минимального успеха ограничены. Хотя уверенность терапевта в общей способности пациента к преодолению трудностей всегда оправдана, вера в способность пациента к достижению определённых целей должна выверяться реальным положением дел.

7. Необходимость оставаться рядом с пациентом

Если спортивная команда ведёт в счёте, тренер всё–таки не покидает стадион, а ждёт окончания игры. Точно так же важно, чтобы терапевт всегда был достаточно близко, чтобы помочь пациенту, когда он попадёт в сложную ситуацию. Если терапевт говорит пациенту, что он может сделать что–то самостоятельно, после чего оставляет его одного, вместо того чтобы остаться рядом, вполне понятно, что пациенту будет трудно доверять такому терапевту. Большинство занятых людей избавляются от других, говоря им: «Я вам не нужен» или «Вы без меня справитесь». Поэтому терапевту следует быть очень внимательным, чтобы избежать подобной привычки.

Заключение

Важность валидации в ДПТ трудно переоценить. Многие проблемы в терапии возникают из–за недостаточной валидации и чрезмерного акцента на изменении. Общее правило — помнить о том, что всякая стратегия изменения должна сопровождаться валидацией. Зачастую чрезмерный акцент на изменении вызван желанием клинициста как можно быстрее облегчить страдания пациента; терапевту, как и пациенту, трудно переносить дистресс. Валидация в ДПТ выполняет многие функции. Валидация успокаивает пациента в трудные периоды. При умелом использовании валидация укрепляет терапевтический контакт пациента и терапевта. Пациент чувствует понимание и поддержку со стороны терапевта. Терапевт повышает свою эмпатию. Валидация со стороны терапевта учит пациента не отступать именно в тот момент, когда он уже готов сдаться.

Глава 9. Базовые стратегии: решение проблем

Стратегии решения проблем относятся к основным стратегиям изменения в ДПТ. Любые виды дисфункционального поведения — как в контексте психотерапевтических сеансов, так и вне их — рассматриваются в ДПТ как проблемы, требующие разрешения (или, с