Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

• терапевт перегружает пациента информацией;

   • терапевт настаивает на единственной версии действительности.

Основополагающая дидактическая стратегия — непосредственное изложение принципов научения и развития; биологических последствий различных поведенческих паттернов (в том числе приёма наркотиков); а также основных эмоциональных, когнитивных и поведенческих процессов. Обычно дидактическая информация связана с эффективными методами поведенческого изменения и самоконтроля, имеющими отношение к проблемам пациента. Однако зачастую она также полезна для понимания поведения других людей по отношению к пациенту. Эта дидактическая стратегия применяется для того, чтобы помочь пациенту в ходе поведенческого анализа сосредоточиться на информации, имеющей к нему отношение, выработать способы разрешения определённых проблем, сделать выбор и принять соответствующие обязательства относительно конкретных терапевтических целей. Дидактическая информация предназначена для противодействия излишне моралистическим, суеверным или нереалистичным взглядам на поведение и изменение. ДПТ предполагает, что пациенты с ПРЛ часто испытывают огромный дефицит таких знаний; пациенты зачастую располагают неадекватной информацией о факторах, которые обычно оказывают влияние на поведение, а также о нормативных реакциях на ситуации, в которых они оказываются. Этот дефицит может объясняться разными причинами, включая ущербное или неправильное обучение и научение, характерные для инвалидирующей среды.

1. Предоставление информации

Как уже упоминалось, пограничные и суицидальные индивиды очень часто связывают свои проблемы с неподдающимися контролю отрицательными личными качествами; в связи с этим пациенты часто считают, что они «сходят с ума», «теряют контроль» или что они «ужасные люди». Зачастую пациент способен дать только два объяснения собственного поведения и качества жизни: он либо не в своём уме, либо слишком порочен («сумасшедший или испорченный»). Часто весьма полезно альтернативное объяснение: поведение пациента можно считать результатом истории проблемного научения или обычных психологических процессов. Таким образом, следует применять, когда это возможно, объяснение на основе фактора научения либо других современных эмпирически обоснованных психологических теорий; при этом терапевту следует пресекать попытки пациента объяснить своё поведение «душевной болезнью» или «греховностью».

Акцент на психологическом объяснении ни в коем случае не исключает биологические или генетические объяснения поведения, если они уместны. Например, вполне оправданно объяснять чрезмерную лабильность пациента с ПРЛ отчасти биологическими факторами и генетической предрасположенностью. Искажённое восприятие, когнитивная необъективность (особенно памяти), а также негибкое мышление могут объясняться как вполне обычные и характерные последствия сильного эмоционального возбуждения. Проблемы концентрации внимания могут приписываться депрессии, которая в свою очередь может быть вызвана физиологическими или генетическими факторами. Другие проблемы могут иметь биохимическую природу (например, апатия и недостаток мотивации могут быть результатом недостаточного питания или переедания, употребления алкоголя и наркотиков, и т. д.). Терапевт всегда должен придерживаться золотой середины между указанием пациенту на то, что проблемы могут объясняться историей неправильного научения, и предположением, что эти проблемы вызваны более устойчивыми характеристиками пациента. Здесь решающее значение имеет диалектическое равновесие изменения и принятия, и терапевт должен постараться синтезировать две упомянутые точки зрения, а не придерживаться какой–либо из них как абсолютной истины.

2. Печатные материалы

Некоторые пациенты хотят изучать печатные материалы, содержащие информацию об их проблемах. Пациентам можно дать прочесть эту книгу, «Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности»; статьи и научные работы по проблеме ПРЛ и другим диагностическим критериям, с которыми сталкиваются пациенты; материалы исследований по результатам психологического и фармакологического лечения; учебники и статьи по общей психологии, социальной психологии, поведенческой терапии и материалы о других школах и методах, которыми пользуется терапевт; книги по самопомощи, содержащие адекватную и полезную информацию по тем темам, которые, с точки зрения терапевта, пациенту нужно осмыслить глубже (например, принципы научения, сексуальное насилие и его последствия для жертв); и т. п. Обычно я стараюсь передать пациентам всё, что знаю сама. Поэтому я могу давать пациентам все книги, которые сама читаю. Большинство пациентов не хотят читать длинные или сухие академические трактаты, но с готовностью изучают короткие статьи или отдельные главы. К сожалению, большая часть популярной литературы по ПРЛ основана на таком понимании этого расстройства, которое отличается от концепции ДПТ. В частности, многие источники несут идею о том, что расстроенное поведение индивида вызвано «психическим заболеванием», которое следует вылечить, чтобы можно было добиться каких–либо изменений. ДПТ не поддерживает концепцию психического заболевания как основы ПРЛ; а если бы даже и поддерживала, то изменения рассматривались бы как возможность излечения психического заболевания, а не наоборот.

3. Предоставление информации членам семьи пациента

Члены семьи и родственники пограничных и суицидальных индивидов часто считают этих индивидов виновными в их собственных проблемах. Это обвинение обычно основано на неверной информации о поведении вообще и ПРЛ в частности и коренится в безуспешных попытках членов семьи понять пациента и помочь ему. Как бы там ни было, неспособность членов семьи выработать такое понимание поведения пациента, которое было бы основано на сочувствии и положительном отношении, может быть очень болезненной как для пациента, так и для его родных. Многие виды неадаптивного поведения пациента представляют собой дисфункциональные попытки изменить отрицательное и осуждающее отношение к нему со стороны близких людей. Одна из самых важных задач семейной терапии — предоставить членам семьи дидактическую информацию о возникновении и поддержании ПРЛ и пограничного поведения. Родным пациента предоставляется та же информация, что и пациенту (подробнее об этом можно узнать из главы 14). Конечно же, терапевт должен помнить о том, что при изменении мнения родственников нужно обоснованно применять стратегии валидации.

Стратегии анализа решений

ДПТ и поведенческая терапия предполагают, что проведения поведенческого анализа и понимания происхождения, закономерностей и поддержания проблем пациента недостаточно для того, чтобы добиться устойчивых поведенческих изменений. После обретения такого понимания терапевт и пациент должны предпринять активную попытку выработать паттерны адаптивного поведения, которые могут заменить неадаптивное поведение, а также разработать план реализации изменений.

Негативные жизненные ситуации, представленные пациентом, рассматриваются терапевтом как проблемы, которые могут решаться, даже если это решение подразумевает новый способ адаптации к условиям жизни (т. е. принятие проблем, а не их решение и изменение). При анализе терапевт активно моделирует разрешение проблем и в ходе терапии инициирует и подкрепляет выработку и использование пациентом активных методов решения проблем. Обсуждаемые ниже стратегии могут использоваться в любой последовательности и в любых комбинациях в зависимости от конкретной ситуации. Стратегии анализа решений кратко представлены в табл.9.4.

Таблица 9.4. Стратегии анализа решений

Помощь пациенту в ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕЛЕЙ И ПОТРЕБНОСТЕЙ:

• терапевт помогает пациенту переопределить желание совершить парасуицидальное или суицидальное действие как стремление утолить боль и улучшить качество жизни;

• терапевт помогает пациенту переопределить недостаточное желание меняться или неспособность ставить цели как выражение безнадёжности