Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

Некоторые пациенты с ПРЛ хорошо справляются с наблюдением и описанием эмоций, способности других в этом плане не развиты — они живут в эмоциональном «тумане». Последние понимают, что испытывают нечто, но не знают, что именно, и не могут описать это словами. При работе с подобными пациентами полезно сначала научить их наблюдать и описывать составляющие эмоций без обязательного обозначения своих чувств.

Существует множество теорий эмоций и столько же теорий компонентов эмоциональных реакций. В ДПТ мы учим пациентов тому, как наблюдать и описывать побуждающие события — как внутренние, так и внешние; мысли и интерпретации, связанные с событиями; сенсорные и физические реакции, связанные с данным событием; желания, связанные с данным опытом (например, желание сделать что–то хорошее для любимого человека или быть рядом с ним); и соответствующие тенденции действий («Чувствую, что ударю его», «Ноги сами бегут прочь»). Информация о переживаемой эмоции может быть выяснена с помощью внешних реакций, которые могут представлять собой выражение определённых эмоций — например, выражение лица и поза, выбор слов или тем, а также действия. Наконец, полезно изучить последствия эмоций. Например, чувство доверия и безопасности рядом с определённым человеком говорит скорее о любви, чем ненависти.

Иногда информации о побуждающем событии достаточно, чтобы определить эмоциональную реакцию. Если человеку грозят смертью, он, скорее всего, испугается. Если умирает любимый человек, приходит чувство тоски. Однако вследствие индивидуальности опыта и различного контекста социального научения эмоциональные реакции индивидов на ситуации могут варьироваться. Дело ещё больше усложняется оттого, что большинству людей, включая индивидов с ПРЛ, трудно различать побуждающие события (например: «Он говорил со мной очень резко», «Моё сердце учащённо бьётся») и свои интерпретации этих событий (например: «Он ненавидит меня», «У меня приступ паники — я обязательно опозорюсь перед всеми»). Способность проводить черту между фактическими событиями и своими выводами из этих событий — важный первый шаг в когнитивной терапии и в ДПТ.

Самонаблюдение требует, чтобы пациент «отступил назад» и отметил присутствие физических ощущений, чувств, эмоционально заряжённых мыслей, а также тенденций действий. Зачастую терапевт может получить достаточно информации для оказания действенной помощи пациенту, если заставит его остановиться и обратить внимание на собственные реакции. Хотя диалектико–поведенческий терапевт должен «читать» эмоции пациента, по крайней мере на начальных стадиях терапии (мы обсудим это в следующем разделе), информация о способе и интенсивности реагирования пациента намного облегчает задачу терапевта. Без этого выявление эмоций пациента иногда может превратиться в гадание на кофейной гуще. Большинству людей, включая пациентов с ПРЛ, очень трудно наблюдать свои эмоции, не попадая под их влияние. Наблюдение эмоций одновременно является техникой эмоциональной регуляции. Поэтому полезно помогать пациенту практиковать рефлективное самонаблюдение во время психотерапевтических сеансов и телефонных консультаций.

Техники, помогающие пациенту научиться наблюдать, описывать и обозначать свои нынешние эмоции, включают вопросы и комментарии о побуждающих событиях, обучение пациента наблюдению за своими текущими когнитивными, физиологическими и невербальными действиями–реакциями «со стороны» и сосредоточение на нормативных реакциях других людей в подобных ситуациях. Заполнение дома карточек «Наблюдение и описание эмоций», используемых при тренинге эмоциональной регуляции (см. «Руководство по тренингу навыков…») также весьма полезно. Преимущество этих карточек в том, что пациент может использовать их в промежутках между психотерапевтическими сеансами, продолжая работать над выявлением своих эмоций.

Иногда пациент воспринимает саму идею о том, что можно рефлективно наблюдать эмоцию, как непризнание данной эмоции. Причина этого — тенденция пациента принимать эмоции буквально, как информацию о побуждающем событии, а не как свои реакции на это событие. Идея терапевта о том, что можно или следует наблюдать определённую эмоцию, подразумевает для пациента то, что «проблема» заключается в эмоции, а не в событии, которое её вызвало. Чтобы предотвратить это, терапевту следует дополнить просьбу о наблюдении определённой эмоции валидацией данной эмоции.

3. Чтение эмоций

Чтение эмоций — эмотивный эквивалент чтения мыслей. Терапевту, который хорошо читает эмоции, достаточно знать, что с пациентом произошло, чтобы понять его чувства. Такой терапевт способен установить связи между побуждающим событием и определённой эмоцией, не располагая о ней никакой информацией. Как правило, установление этих связей почти всегда воспринимается пациентом как валидация его эмоционального опыта. Пациент воспринимает это как сообщение о нормальности, предсказуемости и понятности своих эмоциональных реакций на события; а иначе как терапевт мог бы узнать, что испытывает пациент? И наоборот, когда терапевт не может выяснить, что чувствует пациент, если не добьётся от него подробного описания эмоций, это часто воспринимается пациентом как непризнание, нечуткость и отсутствие заботы со стороны клинициста.

Многие терапевты не хотят или неспособны читать эмоции пациентов. Вместо этого они настойчиво побуждают пациентов вербально описывать свои чувства или желания. Нередко терапевты говорят своим пациентам: «Не могу же я читать ваши мысли», причём говорят это таким тоном, будто понимать эмоции пациента — это что–то противоестественное. Жалобы пациентов на подобное отношение специалистов часто звучат на собраниях, посвящённых обсуждению клинических случаев. Однако если мы хотя бы немного задумаемся, то поймём, что способность понимать чувства другого человека без слов — важный социальный навык, необходимый для каждого человека в сфере обычных межличностных отношений. Если умирает близкий родственник, человека увольняют с работы, сгорает дом, теряется или приобретается крупная сумма денег, ребёнок достигает выдающихся успехов, то те люди, с которыми это происходит, уверены, что окружающие понимают их чувства и будут вести себя соответственно. В основе многих конфликтов между группами лежит именно проблема непонимания. Представители одной группы жалуются, что представители другой группы невосприимчивы и не могут их понять без подробного вербального объяснения. Мужчины не понимают женщин; белые не могут взглянуть на жизнь глазами чернокожих; богатые не понимают проблем бедных; и т. д. Потребность в понимании и восприимчивости к собственному эмоциональному состоянию со стороны других людей свойственна не только индивидам с ПРЛ. В любом случае проблема заключается в том, что представителям одной культурной среды трудно читать эмоции представителей иной культурной среды. Это распространяется и на отношения между пациентами с ПРЛ и большинством терапевтов. Различный жизненный опыт препятствует взаимопониманию. Пациенты не прошли того обучения, которое сделало терапевтов терапевтами; большинству терапевтов не довелось пережить того, что пережили пациенты. К наиболее распространённым и значимым эмотивным суждениям пограничных и суицидальных пациентов относятся различные вариации утверждения о том, что им «уже всё равно». Такие высказывания важны потому, что раскрывают потенциал тех эмоций, которые определяют мнение пациентов о себе. Пациент может говорить, что не в силах продолжать борьбу или что его уже не заботит то, что прежде казалось важным. Буквальное восприятие подобных утверждений