Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Пациентам с ПРЛ может быть трудно отличить «мудрый разум» от «эмоционального разума». Оба характеризуются «чувством» правильности, оба основываются на таком способе познания, который отличается от рассуждения или логического анализа. Вернёмся к метафоре с колодцем. Если прошёл сильный дождь, над фальшивым дном может собраться некоторое количество воды. Если люк остаётся закрытым, эту воду можно спутать с настоящим подземным океаном. И пациент, и терапевт легко могут ошибиться. Сверху дождевая вода выглядит так же, как океанская. Интенсивность эмоции может создать впечатление фальшивой уверенности, которая напоминает нерушимую, спокойную уверенность истинной мудрости. Простого рецепта, как избежать ошибки, не существует. Если интенсивная эмоция очевидна, вполне вероятно, что мы имеем дело с «эмоциональным разумом», а не «мудрым». Как правило, в этой ситуации лучше всего подождать; время — лучший критерий.
Пациент с ПРЛ часто делает заявления, которые показывают его эмоциональное состояние и чувства («Я ощущаю себя уродливой и никому не нужной», «Я не хочу без него жить», «Боюсь, я всё испорчу»). В этих заявлениях субъективные чувства приравниваются к действительности («Я отвратительна и никому не нужна», «Я не могу без него жить», «Я всё испорчу»). Если это случается, иногда очень полезно сказать пациенту следующее: «Важно не то, что вы чувствуете. Важно не то, что вы думаете и во что верите. Важно то, что вы знаете наверняка (знаете вашим «мудрым разумом»). Что вы знаете наверняка? Что достоверно?» Диалектическое напряжение здесь образуется между тем, что достоверно для чувств и эмоций пациента, и тем, о чем он думает как о достоверном. Синтез — то, что он знает как достоверное. Отказ терапевта соглашаться с «эмоциональным разумом» или «рациональным разумом» — пример контролирующей стратегии, которая помогает достичь независимости от определённых влияний.
Побуждение к «мудрому разуму» легко можно извратить, особенно если терапевт подталкивает пациента к тому, что только кажется «мудрым разумом», не будучи таковым на самом деле: «Если я с вами соглашаюсь, значит, вы действуете в состоянии «мудрого разума», всё в порядке». Такая ситуация весьма вероятна в том случае, если терапевт всецело верит в мудрость собственного знания или собственных мнений. Как «мудрый разум» одного человека может конфликтовать с «мудрым разумом» другого? Интересный парадокс. Важность профессионального смирения для терапевта трудно переоценить. Одна из основных функций супервизии и консультирования терапевта в ДПТ — обеспечить противовес заносчивости, которая легко может возникнуть у человека, которому предоставляется такая власть над ближним.
6. Обращение недостатков в достоинства
Обращение недостатков в достоинства подразумевает превращение проблемы в преимущество: «Не было бы счастья, да несчастье помогло». Это напоминает использование сопротивления пациентов в психодинамической терапии: чем хуже ведёт себя пациент, тем лучше для терапии. Если проблемы не проявляются при терапевтическом взаимодействии, как терапевт может их заметить и устранить? Проблемы, с которыми пациент сталкивается в повседневной жизни, — отличная возможность применить навыки. Действительно, с точки зрения практики отсутствие проблем было бы катастрофой — не с чем было бы работать. Страдание, при условии принятия, повышает эмпатию, и тот, кто сам перенёс страдания, может помочь другим. Ещё одна вариация этой идеи — именно в слабости пациента заключается его сила (например, именно настойчивость пациента при «сопротивлении» изменениям заставляет его действовать до тех пор, пока изменения наконец не произойдут).
То, что недостатки можно обратить в достоинства, ещё не значит, как любят утверждать некоторые терапевты, что «недостатки» в жизни пациентов и есть «достоинства», только они этого не понимают. Пациент может решить, что терапевт просто не воспринимает его проблемы всерьёз, — в этом заключается одна из опасностей такой стратегии. Задача терапевта вовсе не в том, чтобы преуменьшить трудности обращения недостатков в достоинства. В действительности поиск путей такого обращения может быть таким же трудным, как и поиск иголки в стоге сена. Эту технику нельзя применять с наскока. Эффективность техники обращения недостатков в достоинства зависит от такого качества терапевтических отношений, когда пациент знает — терапевт глубоко сострадает его мукам. И даже в таком контексте эту стратегию следует применять осторожно, с юмором. Например, когда я веду тренинг навыков, пациенты скоро понимают, что я могу радоваться самым жестоким кризисным ситуациям в их жизни как возможностям научиться новым навыкам или применить усвоенные. Несообразность моей реакции («Это же чудесно!») на проблемную ситуацию пациента («Меня уволили») заставляет пациента остановиться и принять новую информацию (о том, что у него есть возможность применить навыки межличностной эффективности, эмоциональной регуляции или перенесения дистресса в зависимости от того, что изучается). Задача терапевта — указать пациенту на то, что солнце по–прежнему светит, не отрицая при этом того, что в данный момент оно закрыто тучкой.
7. Важность естественных изменений
Диалектика предполагает, что действительность представляет собой процесс, развитие и изменение. Таким образом, введение в терапию искусственной стабильности и последовательности было бы недиалектично по сути. В отличие от многих других терапевтических подходов, ДПТ не препятствует нестабильности и изменениям в терапии и не требует сохранения стабильной терапевтической среды. Физическое окружение может время от времени меняться; время психотерапевтических сеансов может меняться; разные терапевты, работающие с определённым пациентом, могут говорить ему разные вещи. Изменению, развитию и непоследовательности, присущим любой среде, даётся зелёный свет, позволяется естественное устройство мира. Ключевые слова здесь — «позволяется» и «естественное». Позволять изменения — совсем не то же самое, что вводить изменения ради изменений; это было бы искусственным изменением. Естественные изменения — те, которые обусловлены существующими условиями, а не навязаны извне.
Стабильность и последовательность более удобны для пациентов с ПРЛ, и многим пациентам изменения даются чрезвычайно тяжело. С этой точки зрения, открытость изменениям, в безопасных условиях, может иметь терапевтический характер. Избегание изменения в контексте терапевтических отношений не оставляет пациенту возможности для комфорта при изменениях, неопределённости, непредсказуемости и непоследовательности. (Фактически, возможность научиться эффективному совладанию с изменением — это достоинства, в которые обращаются недостатки опыта непредсказуемости, который пациенты переживают, порой сталкиваясь с непоследовательным поведением терапевтов). Искусственная стабильность и предсказуемость в терапевтических отношениях также ограничивают возможность генерализации научения в терапевтическом контексте на более естественные отношения, которые часто характеризуются некоторой степенью неопределённости и непредсказуемости.
Означает ли это, что в ДПТ вообще нет последовательности? Вовсе нет. Последовательность в ДПТ напоминает неподвижные массы воды под океанскими волнами, которые снова
