Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

чрезмерного контроля. Терапевт использует техники сильного контроля, чтобы увеличить свободу пациента. Столкновение с этими парадоксами, необходимость их разрешения и прорыв принуждают пациента оставить жёсткие паттерны мышления, эмоций и поведения, чтобы освободить место для более спонтанных и гибких паттернов. Точно так же всецелое вхождение в парадокс, как в контексте терапевтических отношений, так и в консультативной группе по обсуждению клинических случаев, заставляет терапевта отказываться от жёстких теоретических позиций, правил и норм терапии, паттернов действий.

2. Использование метафор

Использование метафор и историй подчёркивается многими терапевтами, особенно Милтоном Эриксоном, который приобрёл широкую известность благодаря использованию обучающих историй (Rosen, 1982). В ДПТ использование метафор в форме простых аналогий, анекдотов, притч, мифов или рассказов имеет очень важное значение. Метафоры — альтернативное средство обучения диалектическому мышлению и новому поведению. Они стимулируют как пациента, так и терапевта к поиску и созданию альтернативных значений и ориентиров по отношению к определённым событиям. Те метафоры, которые могут служить источником множественных значений, как правило, выступают наиболее эффективным средством для поощрения разных точек зрения на действительность.

Как утверждали многие другие авторы (Barker, 1985; Deikman, 1982; Kopp, 1971), использование метафор становится важной терапевтической стратегией по ряду причин. Обычно истории вызывают интерес пациента и легче запоминаются, чем сухие наставления или инструкции. Поэтому человеку, которому трудно сосредоточиться, поведенческую информацию и наставления лучше давать в форме историй. Кроме того, каждый человек может использовать истории по-своему, в своих собственных целях. Таким образом, ощущение внешнего контроля со стороны терапевта уменьшается, пациент расслабляется и становится более открытым и восприимчивым к новому способу мышления или поведения; при этом снижается вероятность того, что пациент откажется слушать клинициста или почувствует себя сломленным и опустошённым. Пациент может взять из истории то, что он сможет использовать в данный момент или в будущем. Наконец, метафоры, если они правильно построены, будут более щадящей формой коммуникации. С помощью метафор терапевт может предоставлять информацию опосредованно, что смягчает её воздействие на пациента.

Использование историй может быть особенно полезным, если терапевт пытается объяснить пациенту отрицательное влияние его поведения на других людей, чтобы он смог изменить своё поведение, не прибегая при этом к прямой критике. Метафора может пригодиться при обсуждении реакций самого терапевта (особенно в тех случаях, когда мотивация терапевта к продолжению терапевтических отношений снижается) или для сообщения пациенту о том, чего можно ожидать от клинициста. Метафоры могут быть средством переопределения и рефрейминга проблем, а также заключать в себе метод их разрешения; метафоры помогают пациенту узнавать аспекты собственного поведения в определённых ситуациях или реакциях на эти ситуации; метафоры могут обнадёживать пациентов (Barker, 1985). Обычно необходимо использовать такие примеры или сравнения, которые пациент сможет понять (например, о том, как несколько человек поднимаются с разных сторон горы к одной и той же вершине), и предлагать аналогии того, чего пациент не понимает, — например, терапевтического процесса.

С годами мои коллеги и я разработали множество метафор, чтобы обсуждать суицидальное и препятствующее терапии поведение, а также принятие, готовность, терапию и жизнь вообще. Препятствующее терапии поведение сравнивается с действиями альпиниста, который отказывается надевать тёплую одежду в холодную погоду, не использует специальное снаряжение или любуется пейзажем в то время, когда надвигается снежная буря и нужно срочно искать укрытие; или сравнивается с ослом, который останавливается посреди тропы и не идёт ни вперёд, ни назад (сравнение, которое не очень–то нравится пациентам); и с поварёнком, который кладёт в пирог соль вместо сахара, когда повар выходит из кухни. Пассивное поведение и эмоциональное избегание сравнивается (по контрасту с тем, что пациент должен делать) с поведением человека, который сидит в углу комнаты, охваченной пожаром, когда единственная возможность спастись — прорываться через пылающую дверь, накрывшись мокрым одеялом; или альпиниста, который останавливается на середине ледяного уступа, боясь двинуться, вместо того чтобы потихоньку карабкаться дальше, не оглядываясь назад. Суицидальное поведение сравнивается с прыжком альпиниста со скалы, при этом альпинист может быть связан страховочной верёвкой со своим напарником, которому придётся вытаскивать его из пропасти с риском для собственной жизни, или же альпинист может разрезать верёвку перед прыжком; с требованием развода, когда супруг этого не хочет; или же с аддиктивным поведением — таким как алкоголизм или наркомания. Тренинг перенесения дистресса напоминает обучение тому, как стать покрывалом, разостланным на земле под деревом в осенний день. Листья падают на покрывало, и оно не может уклониться от них или отбить в сторону. Обучение принятию сродни тому, как садовник учится любить одуванчики, которые каждую весну, несмотря на все его старания от них избавиться, появляются на газонах и клумбах. Пытаться стать таким, каким вас хотят видеть окружающие, — это всё равно что тюльпану, случайно выросшему среди роз, пытаться стать розой. Полноценная жизнь напоминает игру в карты, когда игрок использует те карты, которые ему достались, и не прекращает игры, даже если у него нет козырной масти или крупных карт; или отбивание теннисных мячей, посланных специальной «пушкой», которая выстреливает мячи, и теннисист не может её остановить или замедлить темп, а просто делает всё возможное, чтобы отбить каждый новый мяч.

Мы используем более расширенные метафоры для описания терапии и процесса изменения и роста. Вот одна из них: проходить терапию для пациента — всё равно что выбираться из адского пламени по раскалённой металлической лестнице без обуви и перчаток. Прыжок с лестницы вниз, в пламя, или остановка — препятствующее терапии поведение пациента. Жечь пятки пациента факелом, чтобы заставить его быстрее взбираться вверх, — препятствующее терапии поведение терапевта. Внутри языков пламени температура гораздо выше, чем на раскалённой лестнице, так что пациент, спрыгнувший с лестницы, в конце концов встаёт и опять начинает карабкаться вверх. Ещё одна расширенная метафора, объясняющая суть терапии: терапия напоминает обучение плаванию в любых условиях. Пациент — пловец, терапевт — тренер. Тренер сидит в лодке рядом с пловцом, даёт указания и подбадривает его. Часто возникает напряжённость — уставший пловец хотел бы забраться в лодку, а тренер заставляет его самостоятельно добираться до берега. Если тренер заберёт пловца в лодку и доставит на берег, тот так и не научится плавать. Если пловец потеряет силы, борясь в волнами, то может утонуть. Когда пловец цепляется за борт лодки или погружается под воду, чтобы напугать тренера и заставить взять его в лодку, — это аналогия препятствующего терапии поведения пациента. Если тренер не оказывает помощи пловцу даже в том случае, когда он и вправду идёт на дно, или забирает его в