Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

умело построен и акцентирован, тоже превращается для индивида с ПРЛ в борьбу за свою жизнь. При терапии пациентов с ПРЛ возникают бесчисленные парадоксальные дилеммы, каждая из которых может превратиться в проблему жизни или смерти пациента. Например, терапевт может сказать: «Если бы мне не было до вас дела, я бы попытался вас спасти». Пациент отвечает: «Как же вы можете говорить, что вам есть до меня дело, если вы даже не пытаетесь меня спасти, когда мне так трудно?» Высший синтез в данном случае звучит следующим образом: «Вы уже спасены». Однако промежуточное понимание заключается в том факте, что терапевт не может спасти пациента. Поэтому попытки спасения превратят терапию в псевдопомощь и помешают оказать пациенту такую помощь, в которой он действительно нуждается. Кроме того, даже если бы терапевт и мог спасти пациента в данный момент, потребуется гораздо больше времени для того, чтобы научить пациента спасать себя.

Ещё один пример относится к постоянной проблеме, характерной для пациентов с ПРЛ: решать, кто прав, а кто виноват во всяком конфликте либо конфронтации. Идея о том, что обе стороны могут быть одновременно и правы, и виноваты, не укладывается в голове пациентов. Зачастую терапевтические отношения становятся для пациента первым опытом того, что во время конфронтации другая половина утверждает: «всё в порядке, вы правы, и я тоже прав». В частности, и это существенно важно, диалектико–поведенческий терапевт часто валидирует позицию пациента, но при этом не «поддаётся» ему и не меняет своего поведения. Например, в стратегии соблюдения границ (подробнее об этом — в главе 10) терапевт признает потребность пациента («Да, для вас было бы лучше, если бы я не уезжал из города в эти выходные»), но не меняет свои планы. Пациент признается «правильным» («То, что вы говорите, действительно так»), но и терапевт тоже остаётся «правильным» («И всё же я прав в том, что не поддаюсь вам и по–прежнему собираюсь ехать на отдых»).

Однако сущность стратегии вхождения в парадокс заключается в том, что терапевт не даёт логического объяснения, облегчая разрешение противоречия. Как говорит Дж. Сьюлер, «прорыв сквозь двустороннее противоречие, а также интуитивный рефрейминг кризисной ситуации могут иметь место только в том случае, если, используя термины дзэн-буддизма, человек «разжимает руки»… позволяет, чтобы вещи происходили сами собой» (ibid .). Для разрешения некоторых парадоксов, присущих терапии и характерных для жизни индивидов с ПРЛ, могут потребоваться годы.

Входя в парадокс, терапевт постоянно акцентирует внимание пациента на вещах, которые могут быть одновременно и истинными, и ложными, на которые можно ответить и «да», и «нет». Терапевт не поддаётся желанию пациента признать одну сторону противоречия истинной, а другую — однозначно ложной, или наоборот. Терапевт продолжает утверждать, что обе стороны могут быть истинны и что на любой вопрос можно ответить и отрицательно, и утвердительно. Как уже упоминалось, «и, и» предлагается в качестве альтернативы «или — или». Терапевту не стоит слишком заботиться о том, чтобы прояснить непонимание пациента по этому поводу. Затруднения пациента будут исчезать по мере того, как он начнёт овладевать диалектическими принципами. Возвращаясь к метафоре качелей: когда пациент сидит на самом краю доски, терапевт находится на другом краю, поддерживая равновесие, и одновременно обращает внимание пациента на то, что они сидят на разных концах одной и той же доски.

Главный парадокс как ДПТ, так и любой другой терапии заключается в том, что любое поведение считается «хорошим», и всё же пациент проходит терапию, чтобы изменить «плохое» поведение. ДПТ подчёркивает важность валидации всех без исключения реакций пациента, но только для того, чтобы противопоставить её отсутствию валидации, с чем пациенты сталкивались прежде. Валидация — стратегическая необходимость. Пока пациент (или терапевт) привязан к валидации или её отсутствию, он не видит того, что это противопоставление имеет искусственный характер. Само по себе поведение не бывает плохим или хорошим. Как только устанавливается баланс, терапевт и пациент должны отказаться как от валидации, так и от её противоположности. Реакции не могут быть плохими или хорошими, они просто есть. Они возникают как последствия причин и условий, которые находятся одновременно в прошлом и будущем и выступают для индивида одновременно внешними и внутренними. В свою очередь реакции тоже ведут к определённым последствиям, которые могут быть как желательными, так и наоборот.

Парадокс изменения и принятия наполняет всю терапию. Входя в парадокс, терапевт акцентирует и утрирует кажущуюся несообразность того, что даже неумение принять должно быть принято. (Мы говорим нашим пациентам: «Осуждая, не осуждай».) Пациента убеждают принять себя таким, каков он есть в настоящее время. Но если он сможет это сделать, то, конечно же, сильно изменится; и действительно, ведь в самом увещевании научиться принимать уже содержится неприятие существующего положения вещей. Пациента убеждают в том, что он именно такой, как в данный момент; что он не хороший и не плохой; что его понимают; и при всём при этом он должен изменить своё поведение. Таким образом терапевт усиливает естественно возникающую диалектическую напряжённость, чтобы у пациента не было иного выхода, кроме как отказаться от привязки к крайностям. Патрик Хок, учитель дзэн и христианской медитации, полагает, что «коаны — это темы, которые следует прояснять во время занятий со своим учителем. Этот акт прояснения называется постижением». В ДПТ, как и в практике дзэн, прояснение и постижение достигаются через контакт терапевта (учителя) и пациента (ученика). В частности, терапевт должен войти во множественные парадоксы, с которыми сталкивается пациент, пытаясь разрешить диалектические дилеммы крайней уязвимости и её непризнания; непрерывного кризиса и сдерживаемого переживания горя; пассивной активности и воспринимаемых независимости, неуязвимости и компетентности.

В ходе установления и развития терапевтических отношений возникает естественная диалектическая напряжённость. Пациент может выбирать собственное поведение, но не может продолжать терапию, если не решит работать над ослаблением суицидального поведения. Пациента обучают тому, как достичь большей эффективности, адекватно обращаясь за помощью и получая её от других людей. Пациент имеет право покончить с собой, но если терапевт решит, что пациенту грозит реальная опасность, его могут подвергнуть принудительной госпитализации. Терапевту платят за то, чтобы он заботился о пациенте, однако сомнения пациента относительно искренности заботы терапевта обычно интерпретируются как свидетельство проблем самого пациента, проявляющихся в контексте терапевтических отношений. Если пациент не платит за лечение, оно прекращается. Терапевт одновременно отстранён и близок пациенту, моделируя автономность и независимость, однако поощряет привязанность и зависимость со стороны пациента. Пациент не несёт ответственности за то, какой он есть, но отвечает за то, каким становится.

Пациента убеждают взять под контроль попытки