Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

между терапевтом и пациентом и, как правило, к усилению поляризации, а не синтезу и росту. Таким образом, для достижения синтеза и роста необходимо заботиться о балансе. Терапевт должен искать то, чего не хватает в нынешнем поведении — как пациента, так и своём собственном, — а также находить новые способы упорядочения реальности, а затем должен помочь пациенту (сохраняя при этом открытость) создать новый порядок, охватывающий и включающий то, что прежде было упущено.

Поддержание диалектической позиции при терапевтическом взаимодействии предъявляет к специалисту некоторые существенные требования. Во–первых, большое значение имеет скорость. Основная идея состоит в том, что пациента необходимо держать в состоянии неустойчивости, чтобы он не имел возможности сохранять предыдущую поведенческую, эмоциональную и когнитивную ригидность. Для этого нужна быстрая и точная реакция. Во–вторых, терапевт должен быть в состоянии постоянной готовности, наблюдая и чувствуя каждое движение пациента. Главное — «идти в ногу» с пациентом, адекватно отвечая на все его действия. Терапевт должен реагировать так же чутко, как если бы он действительно сидел напротив пациента на доске, положенной поперёк натянутого над Большим каньоном каната. В-третьих, диалектический подход требует, чтобы терапевт действовал уверенно, целеустремлённо и полностью отдавался своему делу. Если терапевт действует в определённом направлении, он должен вкладывать в это всю душу. Неуверенные действия, действия «вслепую» при работе с пограничными пациентами дадут такие же неопределённые результаты. Шелдон Копп высказывает подобную мысль, описывая одарённых, харизматических терапевтов.

…Основное качество… состоит в том, что такой человек доверяет себе. Дело не столько в том, что он реагирует таким образом, который недоступен другим людям (или менее талантливым терапевтам). Дело скорее в том, что ему уже не нужно волноваться о том, как он действует. Уже не ожидая от себя спокойствия, уверенности или совершенства, он полностью отдаётся тому, чтобы быть тем, кем он есть в данный момент (Kopp, 1971, p. 7).

Диалектику в контексте этих взаимоотношений можно сравнить с бальными танцами. Терапевт должен реагировать на пациента и вместе с пациентом — именно таким, каков он есть в данный момент. Идея здесь в том, чтобы слегка вывести пациента из состояния равновесия, при этом продолжая его поддерживать и направлять, дабы в конце концов пациент позволил себе расслабиться и разрешил музыке вести себя. Однако зачастую пациент напоминает танцовщицу, которая выскальзывает из рук своего партнёра и кружит без поддержки, рискуя упасть. Терапевт должен быстро подхватить пациента и, приложив силу противодействия, защитить от падения. «Танец» с пациентом часто требует от терапевта быстрого перехода от одной стратегии к другой, чередования принятия и требовательности, контроля и свободы, конфронтации и поддержки, кнута и пряника, жёсткости и мягкости, и т. д.

Вернёмся к сравнению с качелями. Задача терапевта и пациента — вместе двигаться к середине, достигая большей устойчивости. Хотя естественной реакцией человека, партнёр которого отодвинется назад, тоже будет движение назад для восстановления равновесия, при систематическом повторении такие действия приведут к тому, что оба партнёра в конце концов свалятся в бездну, терапия потерпит неудачу. Характерная диалектическая напряжённость при терапии индивидов с ПРЛ — противоречие между позицией пациента («Я не смогу этого сделать», «Я этого не вынесу») и позицией терапевта («Нет, вы можете»). Таким образом, стоит пациенту чуть–чуть сдвинуться назад, задача терапевта — слегка подвинуться к середине, надеясь, что пациент последует его примеру и тоже сдвинется вперёд: «Я понимаю, что это очень трудно. Возможно, вы не сможете сделать это в одиночку, но я вам помогу. Я верю в вас».

Такая стратегия при работе с суицидальными индивидами рискованна. Это напоминает карточный блеф, когда никому из партнёров не известно, какие карты на руках у соперника, и всё зависит от выдержки. Например, одна из пациенток моей клиники терпеть не могла групповой тренинг навыков и хотела его бросить, однако в равной мере не хотела расставаться со своим индивидуальным терапевтом. Её основной терапевт сказал, что не собирается нарушать условия достигнутого в начале терапии соглашения. Пациентка ушла, а позднее позвонила терапевту и сказала, что находится на автостанции. По её словам, она собирается сесть на автобус и добраться до какого–нибудь безлюдного места, чтобы там покончить с собой. Если бы терапевт отправился на автобусную станцию, чтобы найти пациентку и остановить её, или согласился изменить правила терапии, это было бы то же самое, что прыгнуть на другую сторону качелей, к пациентке. Если бы терапевт назвал действия пациентки «манипуляцией» и отказался бы с ней говорить, это было бы равнозначно сползанию назад, к краю качелей, для сохранения равновесия. Вместо этого терапевт слегка продвинулся вперёд, к середине качелей, выразив своё доверие к пациентке, валидируя её страдания и побуждая её найти в себе силы и сойти с автобуса (если она действительно на него села), вернуться обратно и совместно с терапевтом решить проблему. Терапевт сказал, что будет ждать, он был уверен в том, что пациентка вернётся.

В этом примере «прыжок» к пациентке, на другой конец доски, был бы примером парадоксальной стратегии. При умелом использовании такой шаг заставил бы пациентку в свою очередь тоже «прыгнуть» на другой конец качелей, чтобы сохранить равновесие. Терапевт может сказать следующее: «Я вижу, что ваша жизнь просто невыносима. Вы и вправду не можете о себе позаботиться. Наверное, в такой период проходить терапию для вас слишком трудно. Может, мне стоит на некоторое время взять на себя контроль над вашей жизнью? Может, мне сейчас вызвать полицию или службу спасения, чтобы они вас оттуда забрали? А может, вам не подходит наша терапевтическая программа? Возможно, стоит подумать об отдыхе, сделать перерыв?» Или более иронически: «Может, вам нужен постельный режим? Месяцев на шесть было бы оптимально».

Все стратегии ДПТ организованы так, чтобы подчеркнуть их диалектический характер. Как показано на рис.7.1, стратегии можно классифицировать в зависимости от того, на что они прежде всего ориентированы — на изменение или принятие. Многие тупиковые ситуации в терапии возникают из–за того, что терапевту не удаётся удержать равновесие между терапевтическими стратегиями на одном из полюсов (принятие или изменение) и их противоположностями. Такое противопоставление довольно условно, поскольку каждая стратегия в значительной степени подразумевает как принятие, так и изменение. Лучшими стратегиями можно считать те, которые включают и первое, и второе. Я поняла это, имея дело с одной пациенткой, которую как–то ко мне направили. Её поставили перед выбором: или проходить терапию по моему методу, или проходить принудительное лечение в одной из государственных психиатрических больниц (что уже случалось с ней в прошлом). Пациентка постоянно совершала парасуицидальные действия, от неё отказались почти