Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

покончу с собой») независимо от действительного отношения этих последствий к событию или проблеме, названной пациентом (отказ терапевта разрешить дополнительный психотерапевтический сеанс). Терапевт говорит: «Мы должны что–то немедленно сделать, если положение настолько серьёзно и вы вправду можете наложить на себя руки. Как насчёт госпитализации? Возможно, вам необходимо именно стационарное лечение. Как можно говорить о таких мелочах, как расписание психотерапевтических сеансов, когда ваша жизнь в опасности? Сначала нужно устранить эту опасность. Как вы собираетесь покончить с собой?» Серьёзное отношение терапевта к заявлению пациента — совсем не то, чего добивается последний. Пациент ждёт от терапевта серьёзного отношения к представленной им проблеме или событию, поэтому зачастую преувеличивает их значимость. Терапевт относится серьёзно исключительно к их последствиям и «продлевает» их, настаивая на рассмотрении последствий до тех пор, пока не будет найден способ их разрешения.

При умелом использовании эта стратегия помогает пациенту понять, что он преувеличивает серьёзность последствий. Когда это происходит («Ну хорошо. Возможно, я преувеличиваю. Я не собираюсь заканчивать жизнь самоубийством»), терапевт обязательно должен перейти к другой позиции — серьёзному отношению к проблеме или событию. Отказ от преувеличения эмоциональных последствий проблемы со стороны пациента необходимо подкреплять. При неумелом использовании эта стратегия может стать прикрытием для терапевта, который не способен адекватно воспринимать действительно серьёзные проблемы пациента. Лучше всего использовать данную технику тогда, когда пациент не ожидает от терапевта серьёзного отношения к себе или же когда эскалация кризиса либо эмоциональных последствий сохраняется за счёт их провоцирующего влияния на окружение. Применение этой техники может быть особенно эффективным в том случае, если терапевт чувствует себя объектом манипуляций. Эта техника характеризуется тем, что нормализует как поведение пациента, так и чувства терапевта, устраняя желание атаковать пациента. При умелом использовании эта стратегия даёт очень хорошие результаты.

Термин «продление» для описания данной техники заимствован из айкидо, японской системы боевых искусств. Боец позволяет движению противника достичь своего естественного завершения, затем продлевает конечный момент движения немного дальше, чем обычно; при этом противник теряет равновесие и становится уязвимым. «Продлению» всегда предшествует «слияние», что в айкидо означает движение бойца в том же направлении, что и энергетический поток противника (Saposnek, 1980). Например, пациент говорит терапевту: «Если вы не сделаете так, как я хочу, терапия мне не поможет» (удар противника). Терапевт отвечает: «Если терапия не может вам помочь (слияние), мы должны что–то предпринять (естественное завершение движения). Может, я вам не подхожу и вам нужен другой терапевт? Это очень серьёзно» («продление»). Все аспекты описанной выше стратегии «адвоката дьявола» (сосредоточение на преувеличенных последствиях; наигранная наивность; непривычные, но логичные отклики; реакции терапевта, которые выглядят достаточно «реальными», но в то же время настолько заострены, что помогают пациенту понять неадекватность собственной позиции; лёгкость и ненавязчивая модификация позиции терапевта) в равной мере важны и в этой ситуации.

5. Активация «мудрого разума»

В ДПТ пациентов знакомят с концепцией трёх основных состояний сознания: «рациональный разум», «эмоциональный разум», «мудрый разум». Человек находится в состоянии «рационального разума», когда мыслит рационально и логически, ищет знание через интеллект, ограничивается фактами, планирует поведение, сознательно распределяет внимание и решает проблемы, не руководствуясь чувствами. У человека «эмоционального разума» поведение и мышление зависят прежде всего от чувственного состояния в данный момент времени. Когнитивные способности такого человека определяются аффектом; рациональное, логическое мышление затруднено; факты искажаются, чтобы соответствовать текущему аффекту; энергия поведения тоже соответствует эмоциональному состоянию в данный момент.

«Мудрый разум» представляет собой интеграцию «эмоционального» и «рационального разума»; он также больше, чем они оба вместе взятые. «Мудрый разум» добавляет к эмоциональному переживанию и логическому анализу интуитивное познание. Существует множество определений интуиции. А. Дейкман (Deikman, 1982) полагает, что это познание, которое происходит без посредства рационального и идёт дальше чувственного. Интуиция обладает характеристиками непосредственного опыта, нахождения смысла и значимости без помощи интеллектуального анализа. Интуитивное познание направляется «чувствами углубляющейся согласованности» (Polanyi, 1958). Хотя переживание и рациональное осмысление выполняют свои, довольно важные функции, качество интуитивного познания уникально. «Мудрый разум» определяется всесторонним сотрудничеством всех частных способов познания: наблюдения, логического анализа, кинетического и сенсорного опыта, поведенческого научения и интуиции (May, 1982).

Пациенты с ПРЛ должны научиться входить в состояние «мудрого разума», а именно: они должны избавиться от эмоциональной зависимости и логического анализа, застывших идей и обострённых реакций; они должны стать достаточно спокойными для того, чтобы позволить мудрому познанию действовать беспрепятственно и без вмешательства других, более волевых («рациональный разум») или жёстко обусловленных («эмоциональный разум») форм познания. Некоторых (но далеко не всех) пациентов прежде всего нужно убедить в том, что они на это способны. Пациент с ПРЛ может сомневаться в самой идее того, что он может достичь какой–либо мудрости. Поэтому терапевт, во–первых, должен настаивать на том, что «мудрый разум» есть у каждого человека, так же как у каждого человека есть сердце. Если пациент не видит или не чувствует своего сердца, это совсем не значит, что его нет. Во–вторых, очень полезно привести несколько примеров того, как люди обретали «мудрый разум» непосредственно после кризиса или хаоса в своей жизни. Затишье наступает после шторма. Обретение «мудрого разума» — это когда человек внезапно постигает суть вещей, понимает или узнает что–то непосредственно и отчётливо. Иногда опыт «мудрого разума» переживается как понимание целостной картины вместо отдельных фрагментов. Или же это может быть «чувство» правильного выбора в дилемме, когда это чувство приходит откуда–то из глубины, а не от эмоционального состояния в данный момент. В-третьих, иногда полезно давать пациенту такие упражнения, которые помогут ему ощутить тот внутренний покой, который сопутствует «мудрому разуму». Как правило, мои пациенты сосредоточиваются на своём дыхании (следят за вдохами и выдохами), а через некоторое время пытаются сконцентрировать внимание на своём физическом центре, который расположен на «дне» вдоха. Именно в этой точке находится «мудрый разум». Почти все пациенты способны почувствовать эту точку.

Если позднее пациента просят войти в состояние «мудрого разума», он должен вернуться в описанную выше точку и ответить из этого средоточия покоя. Это можно сравнить со спуском в глубокий колодец. Вода на дне колодца (фактически это целый подводный океан) и есть «мудрый разум». Однако на пути к нему человека подстерегают ловушки, которые затрудняют продвижение. Иногда человек, спускающийся вниз, наталкивается на фальшивое дно, плотно подогнанное к стенкам колодца, и принимает его за настоящее, полагая, что в колодце нет воды. Задача терапевта — помочь пациенту выяснить, как открывается крышка, замаскированная под дно. Возможно, люк запирается на замок, и нужно найти ключ. Или же люк заколочен