Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Хронический вторичный пиелонефрит чаще возникает при мочекаменной болезни, туберкулезе и поликистозе почек, которые вносят свои особенности в его клинические проявления.

В периоды обострения заболевания клиника напоминает острый пиелонефрит, но обычно не так выражена. В период ремиссии или при латентном течении пиелонефрита симптомы заболевания отсутствуют либо отмечается постоянная или периодическая тупая боль, невыраженные дизурические явления, беспричинные подъемы температуры с познабливаниями, бактериурией, лейкоцитурией, небольшой протеинурией, реже – эритроцитурией. В мочевом осадке находят «активные» лейкоциты, клетки Штернгеймера – Мальбина.

Осложнения острого пиелонефрита: бактериемический шок, гепаторенальный синдром, паранефрит, склерозирующий нефрит, поддиафрагмальный абсцесс, возможно развитие острой почечной недостаточности, реже возникает перитонит. При хроническом пиелонефрите может быть мочекаменная болезнь, при двустороннем процессе – развитие хронической почечной недостаточности.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика осуществляется на основании клинико-лабораторных исследований, а также данных хромоцистоскопии, рентгенографического, радиоизотопного, ультразвукового, ангиографического исследования почек и мочевых путей.

В дифференциальной диагностике следует отличать острый пиелонефрит от пищевой токсикоинфекции, малярии, хронический – от хронического гломерулонефрита, гипертонической болезни, интерстициального нефрита, диабетического гломерулосклероза, цистита, уретрита и других заболеваний мочеполовой системы.

Гломерулонефрит чаще наблюдается у молодых лиц, при нем более выражена склонность к отекам, в моче более высокая протеинурия, эритроцитурия, а в случае лейкоцитурии преобладают лимфоциты. Отсутствуют лихорадка, бактериурия, специфические изменения на рентгенограмме и асимметрия ренографической кривой.

Заподозрить амилоидоз позволяет наличие ряда заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез, ревматоидный артрит и др.), а также наличие характерных для пиелонефрита клинико-лабораторно-инструментальных симптомов. В сложных случаях диагностике помогает пункционная биопсия почек.

Наличие в анамнезе сахарного диабета и других признаков диабетической ангиопатии, снижение гипергликемии, глюкозурии свидетельствует в пользу диабетического гломерулосклероза.

Рис. 36. Экскреторная урограмма. Пиелонефрит. Пузырно-лоханочный рефлюкс

Интерстициальный нефрит возникает при воздействии ряда экзогенных (лекарственные препараты, лучистая энергия) и эндогенных (обменные расстройства) факторов. Лейкоцитурия не сопровождается бактериурией.

Прогноз

Прогноз при остром серозном пиелонефрите более благоприятный, чем при гнойном, особенно двустороннем процессе. Возможен летальный исход вследствие сепсиса и почечной недостаточности. При хроническом пиелонефрите прогноз зависит от длительности процесса, функционального состояния почек, фоновых и сопутствующих заболеваний, возраста больного.

Лечение

При остром и обострении хронического пиелонефрита необходимо назначение постельного режима. Пищевой рацион приближен к рациону стола № 5 с обильным питьем при условии нормального пассажа мочи и отсутствии сердечной недостаточности. Больные хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии соблюдают рациональную диету (стол № 15), ограничение зависит от фоновых заболеваний или осложнений. Антибактериальная терапия применяется с учетом вида возбудителя и его чувствительности. При остром процессе не рекомендуется массивная антибактериальная терапия, особенно при нарушении пассажа мочи, чтобы не вызвать бактериемический шок.

Антибактериальная терапия проводится до ликвидации клинико-лабораторных проявлений заболевания при остром пиелонефрите, при хроническом она бывает более длительной, с частой сменой препаратов (с учетом их рациональной комбинации и перерывами на 2–4 недели – цикловый метод). При назначении антибактериальных средств беременным (при пиелонефрите) необходимо помнить, что в I триместре беременности можно применять только природные и полусинтетические пенициллины, во II и III, кроме этих препаратов, – макролиды, цефалоспорин, фурагин, 5-НОК, невиграмон, бисептол, тогда как тетрациклиновый ряд и левомицетин противопоказаны.

Антибактериальная терапия неэффективна при хронической почечной недостаточности в связи со снижением клубочковой фильтрации. При недостаточности функции почек противопоказаны нефро– и общетоксические антибиотики.

Применяются также симптоматические (спазмолитики, гипотензивные, антигистаминные, мочегонные, трентал и др.) и общеукрепляющие средства. Из физиотерапевтических показаны тепловые процедуры, ЛФК. Широко применяются фитотерапия и санаторно-курортное лечение в периоды ремиссии.

Профилактика

Профилактика заключается в ликвидации очагов инфекции, устранении причин, приводящих к нарушениям уродинамики, лечении бессимптомной бактериурии, соблюдении правил асептики и антисептики при инструментальных урологических исследованиях, соблюдении правил личной гигиены, исключении или ограничении воздействия факторов, способствующих фиксации и размножению инфекции в почках (экзогенные яды, лекарственные препараты, ионизирующая радиация и пр.).

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – это двустороннее иммуновоспали-тельное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и последующим вовлечением в процесс канальцев, сосудов и интерстиция.

Этиология и патогенез

В этиологическом плане чаще гломерулонефрит развивается после стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, тонзиллит и т. д.). Наиболее патогенным является бета-гемолитический стрептококк группы А; возможно возникновение заболевания при стафилококковой, вирусной инфекции. Способствующими развитию гломерулонефрита факторами являются переохлаждение, травма, физическая нагрузка, оперативные вмешательства и др. В большинстве случаев причину заболевания установить не удается.

В патогенезе играют роль повреждения почечных клубочков и других структур иммунными комплексами. Различают аутоиммунный механизм, при котором вырабатываются антитела к базальным мембранам клубочков (встречается реже – в 10 % случаев), и иммунокомплексный – повреждение иммунными комплексами, которое осуществляется через клеточные и гуморальные медиаторы повреждения. Иммунные механизмы, локализация депозитов иммунных комплексов определяют морфологический тип повреждения, а в известной степени – и клиническую форму заболевания.

Клиническая картина

Аутоиммунный гломерулонефрит протекает тяжелее, течение болезни – быстро прогрессирующее.

Гломерулонефрит бывает острый, подострый, злокачественный, быстро прогрессирующий и хронический.

Острый гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит возникает преимущественно у лиц молодого возраста через 1–2 недели после перенесенной инфекции. Может протекать в двух формах – нефротической и анефротической.

При нефротической форме основные симптомы: отеки, артериальная гипертензия, протеинурия. Также могут быть дизурические явления, головная боль, слабость, ухудшение зрения, иногда – диспепсия. В лабораторных исследованиях выявляют потерю белка (свыше 3,5–4 г в сутки), гипо– и диспротеинемию, альфа-2– и бета-глобулинемию, гиперхолестеринемию, увеличенную СОЭ. Основные симптомы острого гломерулонефрита сохраняются от 4–6 недель до 6 месяцев. При анефротической форме клиническая симптоматика бедная, иногда могут быть небольшие отеки, артериальная гипертензия, непродолжительная эритроцитурия, небольшая протеинурия (не превышающая 3,5–4 г в сутки).

Осложнениями острого гломерулонефрита могут быть гипертензивная энцефалопатия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность. Острый гломерулонефрит может переходить в подострый или хронический, возможно быстрое прогрессирование процесса. Выявлена зависимость между прогнозом острого гломерулонефрита и его этиологией, инкубационным периодом, клиническими проявлениями. Прогноз (в плане выздоровления) более благоприятный при постстрептококковой инфекции, чем при других инфекциях (ОРЗ и пневмонии), более длительном интервале между перенесенной инфекцией, появлением симптомов острого гломерулонефрита и бурном развитии симптоматики. Переходу процесса в хронический способствуют поздняя диагностика и госпитализация, неадекватная терапия, присоединение интеркуррентных заболеваний, несоблюдение больным режима.

Хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит встречается наиболее часто. Он может быть исходом острого гломерулонефрита, непосредственным его продолжением (вторично хронический гломерулонефрит) или же с самого начала протекать хронически – первично хронический гломерулонефрит (ПХГН).