Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

С одной стороны, на ней находится соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства. Общие симптомы – проявления соматической патологии, воспроизводимые по механизму атрибутивных атак (например, условно рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На противоположной стороне «прямой психосоматических состояний» – психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам, чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном, «узком» понимании этого термина, – ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни (развод, смерть одного из членов семьи и пр.), различные кризисные ситуации (локальные военные конфликты, стихийные бедствия), нарушающие способность личности к адаптации.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, опосредуемое через вегетативную нервную систему, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Издавна рассматривается ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. Они были выделены Ф. Дэнбаром еще в 1954 г.

Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни («коронарная личность»), свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность) рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»). Выделяется также «артритическая личность» и т. д. Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами. Часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующими отреагированию негативных эмоций вне тенденции к соматизации). Считается, что алекситимия наследуется и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения личности в стрессовых ситуациях. Психологические аспекты психосоматических расстройств наиболее ярко, на наш взгляд, отражены в работах психолога Кена Уилбера. В их основе лежит фундаментальная для нашего обычного опыта дихотомия между субъектом и объектом, т. е. между «я» и «не-я», иначе говоря, между тем, с чем я сейчас, на данном этапе своего развития отождествляю, идентифицирую себя, и между тем, с чем я себя не отождествляю. Граница между ними и задает собственно то, что включается в мою самоидентификацию на данном этапе развития, а что не включается и, следовательно, остается за гранями моего самосознания, т. е. остается в бессознательном, ином. На первом, самом «примитивном» уровне спектра развития (уровень «маски») человек отождествляет себя с обедненным, искаженным образом, являющимся лишь фрагментом целого эго, при этом личность отвергает некоторые собственные тенденции, психические склонности, такие как, например, гнев, самоуверенность, радость, эротические импульсы, враждебность, смелость, агрессия, влечение, интерес и т. д., которые представляются индивиду субъективно нежелательными, неподходящими, «плохими», «неприличными», «дурными» и т. п. Они образуют «тень», теневые аспекты «я» (в терминологии К. Юнга). Эти отвергаемые аспекты себя начинают приписываться другому, т. е. проецироваться на другого, а индивид отождествляется только с тем, что осталось, с суженным, неточным образом себя – «маской». Причина проекции – сопротивление личности признанию наличия у себя тех или иных черт. Одним из индикаторов проекции служит преувеличенно сильная эмоциональная реакция на окружение (людей, ситуации). То в нашем окружении, что вызывает сильные эмоции в нас, вместо того чтобы просто информировать нас, – обычно наши проекции. То, что беспокоит нас, досаждает нам, расстраивает нас, вызывает отвращение или, напротив, притягивает нас, чарует нас, одерживает нас, – отражение нашей «тени». Отвергнутые, диссоциированные аспекты личности, «тень», могут проявляться в качестве симптомов: страхов, вины, депрессии, тревоги или их соматических «эквивалентов».

На другом уровне развития личность отождествляет себя с более или менее четкой ментальной репрезентацией себя (образом себя), идеей себя. За границей самоидентификации «отвергнутым в иное» здесь оказывается соматическая реальность, тело. Человек оказывается расщеплен на лишенную тела «душу» и отделенное от души тело, при этом сам человек отождествляется с разумом, душой, эго. Он говорит: «Я имею тело», а не «Я есть тело». Он чувствует себя в теле, но не как целостность тела-ума. При такой самоидентификации преобладают интеллектуальные и символические процессы представления себя и своих частей; эго отождествляет себя с контролированием и манипулированием произвольными процессами. В сущности, эго – это идея о себе, идеализированный образ себя. Однако такому идеализированному (и как бы «вечному, бессмертному» в своем идеале) эго противостоит неконтролируемое, непроизвольное в своих процессах тело. Главная причина дуализма здесь – страх смерти, стремление увековечить свое «я» в неизменных образах, боязнь тела, боязнь неконтролируемого, непроизвольного. В теле обитают живо и ярко сильные ощущения, чувства и эмоции, покушающиеся на контроль эго, к тому же, многие из них являются социальными табу. Тело становится объектом подавления и вытеснения, эго «замораживает» тело, делая его бесчувственным, неосознаваемым. Человек теряет связь с единством тела и ума, единством чувства и внимания. «Ясность чувства-внимания разбита, на его месте навязчивое мышление – с одной стороны, и диссоциированное тело – с другой стороны». Психическая патология, редуцированная до уровня соматизированных расстройств, проявляется в виде самых разнообразных соматических феноменов. Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений.

Позднее была выделена группа неврозов, обозначаемых терминами «вегетативные», «висцеровегетативные», «системные», «нейроциркуляторная», «вегето-сосудистая дистония», «соматоформные расстройства». Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство (А. Б. Смулевич). Конверсию вообще принято определять как механизм трансформации страха, порожденного внутренними психическими конфликтами, в соматические симптомы.

Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные сенестопатии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и (или) гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления «астазии – абазии»), психалгиями и телесными фантазиями. Этим симптомам присуща чрезмерность, нетипичность, экспрессивность. Кроме того, для них характерна изменчивость, быстрота появления и исчезновения, обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, внушения окружающих, демонстративный характер в присутствии других лиц.