Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

В тяжелых случаях возможен гемодиализ.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении и незначительных структурных изменениях паренхимы почки благоприятный.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность начинается обычно постепенно и имеет прогрессирующее течение со стойким и множественным нарушением основных функций почек в результате необратимого прекращения деятельности большей части нефронов на заключительных этапах двустороннего заболевания почек.

Этиология и патогенез

Хроническая почечная недостаточность чаще бывает обусловлена хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. Также может возникнуть при мочекаменной болезни, поликистозе, амилоидозе, туберкулезе почек, при системных заболеваниях, сахарном диабете, при токсических и радиационных поражениях.

По мере прогрессирования этих заболеваний может происходить гибель нефронов на фоне фибропластических изменений, вплоть до состояния сморщивания почки. Наряду с уменьшением числа действующих нефронов наблюдается гипертрофия части из них, что приводит к нарастанию расстройств водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, происходит задержка азотистых шлаков, появляются признаки уремической интоксикации.

Так называемый уремический токсин до настоящего времени выделить не удалось.

Большое значению придают накоплению в крови при хронической почечной недостаточности средних молекул – веществ с молекулярной массой от 200 до 5000 а. е. м., принимающих участие в регулировании метаболических процессов. В результате происходит нарушение белкового, минерального, углеводного обмена, что приводит к практическому поражению всех систем организма.

В пораженных органах резко снижается их функция, что приводит дополнительно к уремической интоксикации и нарушению гемостаза, анемии, артериальной гипертензии и метаболическому ацидозу.

Клиническая картина

Первые симптомы, связанные с почечной недостаточностью, могут появиться сравнительно поздно. В начальной стадии хронической почечной недостаточности клинические проявления в основном сводятся к симптоматике основного заболевания.

В стадии выраженной хронической почечной недостаточности обычно уже имеются симптомы уремической интоксикации органов и систем. Больные часто отмечают слабость, утомляемость, жажду, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, головную боль, сердцебиение, учащенное мочеиспускание, уменьшение массы тела, ухудшение зрения. При объективном исследовании появляются признаки поражения различных органов и нарушение их функций.

В лабораторных исследованиях мочи и крови нарастают анемия, гиперазотемия, дисэлектролитемия, возрастает креатинемия и т. д. Когда креатинемия превышает 0,65 ммоль/л (7,4 мг) и практически исчерпываются все компенсаторные механизмы, хроническая почечная недостаточность переходит в терминальную стадию.

Эта стадия экстремальных осложнений – уремическая энцефалопатия – приводит к психическим нарушениям, судорогам или очаговым изменениям в головном мозге. Появляется уремическая миокардиодистрофия, приводящая к перикардиту и нарушениям ритма сердца.

Развитие уремического легкого (сочетание отечных, воспалительных и геморрагических изменений в легких) обычно приводит к тяжелой легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. Серьезными осложнениями хронической почечной недостаточности являются уремические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с возможным исходом в перитонит и смертельные желудочно-кишечные кровотечения.

В связи с нарушением продукции факторов свертывания крови, повышенной проницаемости сосудистой стенки, гипокальциемией наблюдаются и другие проявления геморрагического синдрома (носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в другие ткани, что особенно опасно на фоне жесткой уремической анемии). Наблюдается также изменение сосудов сетчатки (вплоть до слепоты), страдают опорно-двигательный аппарат, кожа и другие органы.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика хронической почечной недостаточности, особенно в поздние стадии заболевания, затруднений не вызывает. Важно своевременно выявить начальные признаки хронической почечной недостаточности и правильно распознать ее при латентном, атипичном течении – при проявлении экстремальных нарушений глаз, кожи, суставов и других систем организма.

Алгоритм диагностики хронической почечной недостаточности выражается в показателях скорости клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи. Так, сравнительная характеристика их (то есть снижение скорости клубочковой фильтрации до 70 мл/мин и максимальной величины относительной плотности мочи до 1,018) в течение 3 месяцев может говорить о хронической почечной недостаточности I степени, при этом креатинемия не должна превышать 0,35 ммоль/л. Наиболее достоверным маркером последующих стадий хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина в крови: при хронической почечной недостаточности II степени – 0,35—0,65 ммоль/л, при хронической почечной недостаточности III степени – свыше 0,65 ммоль/л. Для исключения ошибок в постановке диагноза следует ориентироваться на величины клубочковой фильтрации, которая при хронической почечной недостаточности II степени составляет 35–15 мл/мин, при хронической почечной недостаточности

III степени – ниже 15 мл/мин. Также важно определить уровень мочевины в крови, гемоглобина, эритроцитов для оценки экскреторной функции почек.

Дифференцируют хроническую почечную недостаточность от других разновидностей недостаточности почек. Частичная почечная недостаточность может возникать при тубулопатии, преходящая (транзиторная) почечная недостаточность может быть вызвана выраженным обострением основного заболевания почек, она быстро проходит, в отличие от хронической почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность чаще возникает без предшествующей патологии почек (хотя и может осложнить любую нефропатию). Она возникает при таких факторах, как кровопотеря, шок, травма, острая интоксикация, инфекция и т. д., а для хронической почечной недостаточности, наоборот, характерна полиурия. В олиго– и анурической стадии острой почечной недостаточности возрастание концентрации мочевины в крови больше, чем креатинина, часто отмечаются значительная гиперкалиемия, резко выраженная артериальная гипертензия, а при хронической почечной недостаточности – наоборот.

Гиперазотемия почечного характера носит продукционный (а не ретенционный) характер за счет мочевины, азота аминокислот, пептидов, за счет повышенного метаболизма белков при некоторых воспалительных, опухолевых, нефротических состояниях при отсутствии четкой гиперкреатинемии. Уремическая анемия обычно нормохромна, в отличие от гиперхромных анемий.

Лечение

Лечение стационарное. Важную роль в лечении играет диетотерапия (разработанная для каждой стадии). При нерезкой хронической почечной недостаточности I (II А) проводится лечение основного заболевания, при хронической почечной недостаточности II Б возникает необходимость симптоматической терапии с учетом поражения других органов и систем, а также нарушений метаболизма. У больных хронической почечной недостаточностью III Б наиболее важной является борьба с возникшими осложнениями. При необходимости прибегают к гемосорбции, перитонеальному диализу и другим видам эффективной терапии.

Наиболее эффективны при хронической почечной недостаточности активные методы терапии – программный гемодиализ с последующей пересадкой почки, позволяющей продлить жизнь больного на 5—10 лет.

Профилактика

Профилактика хронической почечной недостаточности сводится к предупреждению заболеваний почек, а при их возникновении – к своевременному и адекватному лечению нефропатий, особенно во время обострений. Большую роль играет выявление семейных и врожденных нефропатий.

При появлении хронической почечной недостаточности нежелательны беременность, оперативные вмешательства. Очень важно соблюдение диетических рекомендаций семейного врача, что в значительной степени позволяет улучшить самочувствие больного и отсрочить перевод на более активные методы лечения.

Принципы нетрадиционных методов лечения при заболеваниях мочевых органов довольно ограниченны.

Самое широкое применение имеет фитотерапия. Возможно лечение соками (петрушки, арбуза, спаржи и др.), гомеопатическими препаратами.

При начальных стадиях и функциональных нарушениях возможны иглорефлексотерапия, акупунктура, экстрасенсорные воздействия.

Фитотерапия особенно показана при таких заболеваниях, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Правильное сочетание и дозировка способствуют не только снятию изнурительных болей и выходу камней при мочекаменной болезни, но и предупреждению инфицирования мочевыводящей системы. Хороший эффект при этом дают горячие компрессы или ванны из овсяной соломы или ромашки, березы, мальвы и др.