Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Симптомы и течение. Для ВГА Наиболее характерной является типичная желтушная форма, состоящая из нескольких периодов. ИП – 7 – 45 дней, чаще 15 – 30 дней, короче при водном и пищевом пути передачи и длиннее при контактно-бытовом.

Продромальный (преджелтушный) период – 3 – 7 дней, может укорачиваться до 1 – 2 или удлиняться до 9 – 14 дней. Начало острое с подъема температуры до 38 – 39 °C в течение 2 – 4 дней, недомогания, слабости, головных болей, снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе без четкой локализации, дисфункции кишечника. В случаях массовых пищевых или водных вспышек, болезнь начинается с диспептического синдрома (тошноты, рвоты, метеоризма, поноса или запора, болей по всему животу, иногда с локализацией в эпигастрии, в правом подреберье, тупых, острых или приступообразных). Катаральный синдром у детей выявляется в 15 – 20 % случаев, артралгический – крайне редко. ВГА может сопровождаться различными экзантемами. При всех начальных вариантах продромального периода ведущими симптомами являются увеличение печени, реже – селезенки, потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул за 2 – 4 дня до начала желтухи.

Желтушный период – 7 – 14 дней, реже 3 – 4 нед. Выделяют три стадии – нарастания, максимального проявления и спада желтухи. Иктеричность сначала появляется на склерах, слизистых рта, далее на шее, ушных раковинах и туловище. Она нарастает в течение 1 – 3 дней, достигая максимума, держится 2 – 3 дня и быстро проходит. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, но сохраняется слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе. Печень нарастает и становится максимально плотной и увеличенной, моча темная, кал обесцвечен.

Период реконвалесценции – 2 – 3 мес. Происходит восстановление функции печени, нормализация ее размеров, но у части больных может сохраняться астеновегетативный синдром, боли в животе и гепатомегалия. В 2 – 3 % случаев регистрируется желтушная атипичная (холестатичекая) форма с выраженной желтухой до 1,5 – 3 мес. Как правило, это дети с ожирением, аллергической настроенностью, а также подростки препубертатного и пубертатного возраста (особенно часто на фоне предшествовавшей нарко- и токсикомании). Клинические и биохимические симптомы цитолиза при ней минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме – лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ.

К атипичным формам ВГА относят безжелтушную, стертую, субклиническую и желтушную холестатическую. Безжелтушной и стертой форме присущи все симптомы типичной, кроме желтухи, но они слабо выражены, при субклинической – жалобы и клинические признаки отсутствуют, отмечается лишь умеренное повышение АлАТ и наличие специфических Ат в крови. Желтушная холестатическая форма характеризуется минимальными симптомами интоксикации, умеренным повышением АлАТ и выраженной затяжной гипербилирубинемией. Тяжесть ВГА может быть различной и также зависит от возраста. У детей преобладают легкие и среднетяжелые формы (97 %), безжелтушный гепатит встречается у них чаще, чем желтушный. Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет 1: 10 – 20, тогда как у взрослых – 1: 8 – 10.

Для ВГА наиболее характерно циклическое течение. По тяжести ВГ выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую (фульминантную) форму. Критериями тяжести являются выраженность симптомов интоксикации, уровень билирубина, показатель протромбина и, в меньшей степени, показатели АлАТ. При типичной желтушной форме ВГА чаще регистрируются легкие и среднетяжелые формы болезни, тяжелые – не превышают 1 – 3 %, фульминантные – не установлены.

Осложнения. Обострения или рецидивы отмечаются в 1 – 5 %, затяжное течение заболевания в 2 – 6 % случаев, но и оно заканчивается всегда выздоровлением. Однако ВГА может быть причиной возникновения воспалительных заболеваний ЖКТ и желчевыводящей системы в 2,5 – 7,2 % (гастрита, дуоденита, гастродуоденита, колита, панкреатита, холецистита, холангита, желчекаменной болезни, язвенной болезни), аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный гепатит, апластическая анемия, сахарный диабет и др.), может вызвать обострения сопутствующих заболеваний ребенка и способствовать манифестации болезни Жильбера (1 – 3 %).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается по совокупности опорных признаков:

1. Эпидемиологических (наличие сезонного подъема заболеваемости и контакта с больным ВГА).

2. Клинических (интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, желтушность кожи и слизистых, гепатомегалия, холурия и ахолия).

3. Биохимических (повышение АлАТ, АсАТ, билирубина в крови);

4. Серологических (обнаружение анти-НАV IgМ). Нарастание активности ферментов отмечается у 80 % заболевших в продромальном периоде, в желтушном периоде они максимально выражены, также как и гипербилирубинемия (за счет прямой его фракции). В гемограмме – нормоцитоз или умеренная лейкопения с лимфоцитозом, моноцитозом. СОЭ в пределах нормы. Анти-HAV IgM определяются с конца ИП в течение 1,5 – 3 мес.

Дифференциальный диагноз желтушной формы ВГА проводится с гемолитическими, механическими и паренхиматозными желтухами, а также с гиперферментемией, обусловленной различными бактериальными и вирусными инфекциями, включая ОКИ, иерсиниоз, лептоспироз, стафилококковую, ЦМВ-, ВЭБ-, герпес-вирусную инфекции. При всех перечисленных заболеваниях возможно вовлечение в патологический процесс печени, при котором гепатит является одним из симптомов болезни и расценивается как реактивный.

Лечение. Отсутствие тяжелых, фульминантных форм и осложнений, позволяет проводить лечение легких форм на дому. Больные из закрытых учреждений, а также со среднетяжелой и тяжелой формой подлежат обязательной госпитализации. Основу лечения составляет базисная терапия, которая включает охранительный режим, диету (молочно-растительную и механически-щадящую), витаминотерапию (В1, В2, В6, С, РР, фолиевую кислоту). Необходимо исключение всех раздражающих факторов, строгое соблюдение постельного режима на весь период интоксикации и постепенное его расширение. В острый период рекомендуется обильное питье (5 %-ная глюкоза, отвары ягод, фруктов, соки, минеральные воды). В пище соотношение белков, жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме, но с превалированием легкоусвояемых растительных жиров. При холестазе назначают продукты с липотропным действием (морковь, кабачки, творог, овсяная каша, треска и др.). Исключаются жирные сорта мяса, рыбы, жаренное, копченое, острая, соленая пища, шоколад, кофе, какао и пряности на весь период реконвалесценции. Ограничение белка и соли необходимо только при тяжелых формах. Необходимым условием успешной терапии является нормальная функция ЖКТ, при запорах требуется прием слабительных, по показаниям – сифонные клизмы. При холестатических формах и наличии выраженного зуда, большое внимание уделяется уходу за кожей (обтирание, подмывание). Медикаментозная терапия предусматривает прием спазмолитиков (но-шпа), адсорбентов (холестирамина и его аналоги). С появлением «пятнистого» стула целесообразно назначение желчегонных. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия (5 – 10 %-ная глюкоза, 1,5 %-ный реамберин, реополиглюкин, сорбитол, гепастерил). Противовирусное лечение ввиду быстрого прекращения выделения вируса не показано.

Прогноз благоприятный. Летальность у взрослых составляет 0,05 – 0,1 % за счет микс-гепатитов и сопутствующих заболеваний. У ряда больных отмечается затягивание периода реконвалесценции до 6 мес. Однако ни затяжное, ни рецидивирующее течение ВГА не приводит к развитию хронического процесса.

Профилактика и мероприятия в очаге. В очаге ВГА с момента разобщения с больным устанавливается карантин на 35 дней и проводятся: а) наблюдение за контактными (осмотр, термометрия, пальпация печени) не реже 1 раза в неделю; б) двукратное биохимическое обследование с интервалом не менее 14 дней; в) серологическое обследование; г) текущая и заключительная дезинфекция с применением хлорсодержащих средств и камерной обработки. Повышение невосприимчивости к ВГА достигается пассивной и активной иммунизацией.

Пассивная иммунизация проводится не позднее 7 – 10-го дня от предполагаемого контакта с больным 10 %-ным иммуноглобулином, либо иммуноглобулином с повышенным содержанием анти-HAV – 1,0 мл детям от 1 – 10 лет, 1,5 мл – старше 10 лет и 3,0 мл – беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту на 3 – 5 мес. Проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразными. Для активной иммунизации с 1 года и старше используется инактивированная вакцина Хаврикс-20 («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), с 2 лет – вакцины Аваксим («Санофи Пастер», Франция), Вакта («Мерк Шарп и Доум», США),ас3лет – отечественная вакцина Геп-А-ин-Вак. Полная вакцинация предусматривает двукратное введение 1 дозы (0,5 мл) внутримышечно в дельтовидную мышцу с интервалом в 6 – 12 мес. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц. Поддерживающая вторая доза обеспечивает защиту от инфекции около 20 лет. Абсолютных противопоказаний к проведению вакцинации нет, она не проводится при аллергических реакциях после введения первой дозы и при лихорадочных состояниях (вакцинируют после выздоровления).