Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Противовирусными препаратами, разрешенными в педиатрии, являются рекомбинантные α-интерфероны-2α и -2β (виферон в свечах – с периода новорожденности, парентеральные α-интерфероны – реаферон, роферон А, реальдирон, интрон А – с 3 лет) и синтетический нуклеозид ламивудин (эпивир, зеффикс – с периода новорожденности). Курс лечения 2 – 3 нед., может быть увеличен до 1,5 мес. и более, так как длительность его зависит от динамики серологических маркеров. Доза α-интерферона 3 млн МЕ/м2, но не более 5 млн МЕ вводится 1 раз в сутки; первые 3 инъекции – ежедневно, далее – 3 раза в неделю (альтернативная схема – ежедневное введение препарата в течение 1 мес., далее при необходимости 3 раза в неделю.). Виферон вводится ректально 2 раза в день в течение 10 дней, а затем 3 раза в неделю. Ламивудин назначается в дозе 3 мг/кг ежедневно. Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, амиксина, неовира), длительность курса от 10 дней до 1,5 мес.

Противопоказания для проведения ПВТ – тяжелые соматические, эндокринные, аутоиммунные заболевания, болезни крови, психические расстройства. Тяжелая форма ВГВ требует интенсивной терапии. Инфузионная терапия проводится с учетом диуреза; используются 5 – 10 % р-ры глюкозы, 1,5 % реамберин, гепасол А, белковые препараты (альбумин, плазма крови), плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин). Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов ПОЛ, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначаются эссенциале форте, цитофлавин, витамин С, цитохром С, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс); мочегонные (лазикс), при появлении признаков нарушения дыхания – перевод на ИВЛ. В комплексной терапии используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, мембранная плазмофильтрация, гемосорбция), ГБО; показана коротким курсом противовоспалительная терапия ГКС (преднизолон 3 – 6 мг/кг/сут, а при злокачественной форме – 10 – 15 мг/кг/сут). В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть применены α-интерфероны (роферон А, интрон А, интераль), однако при гипериммунном ответе они противопоказаны. Возможно внутривенное введение иммуноглобулинов, в том числе и специфических (гепатек), однократно или повторно в дозе 0,4 – 0,8 г/кг. Для снижения гипераммониемии и всасывания аммиака из кишечника – внутривенное введение препарата гепа-марц (2 – 5 г/сут) и перорально дюфалак (30 – 50 мл/сут). Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, Аб для подавления вторичной флоры.

Прогноз. Желтушные формы и заканчиваются выздоровлением в 90 – 96 % случаев. Тяжелые, фульминантные формы регистрируются в 0,5 – 1,0 % случаев, летальность при них 0,2 – 0,4 %. Затягивание процесса может происходить и в желтушном, и в восстановительном периоде, но чаще оно регистрируется при легких безжелтушных формах. Прогноз их зависит от возраста, в котором ребенок был инфицирован ГВ: при инфицировании до 1 года хроническое носительство вируса регистрируется в 70 – 90 %, в 4 – 6 лет – в 10 – 40 %, а старше 7 лет – менее чемв8%случаев. В дальнейшем, у 30 – 50 % детей формируется ХГ.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основные мероприятия направлены на: 1) ликвидацию источника (раннее выявление и госпитализация больных, выявление, учет и обследование носителей HBsAg в семейных очагах, медицинских учреждениях, детских закрытых коллективах 1 раз в год, контроль за реципиентами крови в течение 6 мес. после трансфузий); 2) предупреждение парентерального инфицирования (использование одноразового медицинского оборудования, тщательная обработка инструментов и соблюдение режимов стерилизации, обследование доноров, выделение отдельных медицинских инструментов для носителей HBsAg и больных ХГ); 3) Повышение санитарно-гигиенического уровня населения, с целью предупреждения других путей инфицирования ВГВ; 4) повышение невосприимчивости населения к ВГВ пассивной и активной иммунопрофилактикой.

В очаге, где был выявлен больной, проводится текущая дезинфекции, наблюдение за контактными в течение 6 мес. с обследовании на активность АлАТ и наличие HBsAg. При отсутствии HBsAg показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывается.

Пассивная (экстренная) иммунопрофилактика – внутривенное введение гипериммунных глобулинов (IgG HB или гепатект, неогепатект) проводится при высоком риске заражения (случайно перелитой контаминированной крови, появлении ран на коже во время проведения различных манипуляций больным ВГВ) в дозе 6 – 12 МЕ/кг, но не менее 10 мл, новорожденным от матерей-носителей HBsAg – в первые сутки жизни однократно 20 МЕ/кг, но не более 2 мл, при профилактике инфицирования трансплантанта печени – до трансплантации 10 000 МЕ, после – 2000 МЕ ежедневно в течение 7 дней.

Активная иммунопрофилактика – основная мера борьбы с ВГВ. Используются как отечественные – Энжерикс В («SBБио»), Комбиотех ЛТД, так и зарубержные вакцины – Энжерикс В («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), ЭбеОбиовак (Куба), HBVAX («Мерк Шарп Доум», США), Шанвак, Регевак (Куба), зарегистрированные в нашей стране. Схема введения для новорожденных – 0 (первые 24 ч) – 3 – 6 мес.; для новорожденных, рожденных от матерей-носителей HBsAg – 0 – 1 – 2 – 12 мес., для детей старше года – 0 – 1 – 6 мес.

Правила выписки пациентов. Больной ВГВ выписывается из стационара при исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени и активности АлАТ и АсАТ (через 2 – 3 нед. от поступления). Допускается сохранение умеренной гиперферментемии (до 1,5 – 2 норм), гепатомегалии и НВsAg в крови. После выписки осмотр и контроль биохимических показателей через 10 – 14 дней. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется либо в гепатологических консультационно-диагностических центрах, либо в детской поликлинике по месту жительства в течение 12 мес. Определение биохимических и серологических маркеров следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. При длительном сохранении или нарастании клинико-лабораторных изменений показана повторная госпитализация для исключения хронического течения процесса и выбора тактики терапии. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия физкультурой – через 3 – 6 мес. Снятие с диспансерного учета возможно не ранее 6 мес. от начала болезни при наличии двух очередных обследованиий нормальных клинико-биохимических показателей и отсутствие НВsAg.

Перечень действующих документов. Приказ МЗ № 408 от 1989 г.

СП МЗ 2002 г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

Приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям».

Приложение 3 Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О тактике иммунизации против гепатита В при нарушении интервалов между прививками № 0100/5207-06 – 32 от 10.05.2006 г.

Распоряжение КЗ правительства Санкт-Петербурга от 10.01.2007 г. «О проведении дополнительной иммунизации населения Санкт-Петербурга в 2007 г.».

Приказ № 673 от 30.10.2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ России от 27.06.2001 г. № 229».

Вирусный гепатит С

Шифр МКБ-10. В17.1 – острый вирусный гепатит С.

Определение. Вирусный гепатит С (ВГС) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с парентеральным механизмом передаче, имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцелюлярной карциномой.

Эпидемиология. ВГС – широко распространенное в мире заболевание, носителями вируса являются 10 % жителей планеты, а среди умерших от хронических заболеваний печени 70 % составляют больные ВГС. Относится к антропонозным не трансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Источник – больные всеми формами острого и хронического ВГС. Механизм заражения – гемоконтактный с множественными, как искусственными (ведущими), так и естественными, путями передачи инфекции. Одну из самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска инфицирования HСV представляют наркоманы, высок риск инфицирования у больных гемофилией, лейкозами и других, получающих препараты крови. Вероятность инфицирования при половых или бытовых контактах с лицами, инфицированными HСV, существенно ниже, чем при ВГВ. Однако, по данным ВОЗ, вероятность инфицирования в семье может достигать 7 %, детей, рожденных от матерей, больных ВГС – 2 – 10 %, но грудное вскрамливание не влияет на частоту их инфицирования.