Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Дифференциальный диагноз ветряной оспы проводится с импетиго, пузырчаткой, генерализованной формой герпетической инфекции. Импетиго отличается от ветряной оспы дряблыми пузырьками с желтовато-гнойным содержимым, локализующимися преимущественно на лице и руках. Пузырьки легко лопаются и образуются рыхлые соломенно-желтые корки. Отсутствует «ложный полиморфизм» сыпи. Генерализованные формы герпетической инфекции возникают чаще у детей раннего возраста и новорожденных, протекают тяжело, характеризуются появлением преимущественно на открытых участках тела группирующихся пузырьков, склонных к слиянию. Часто отмечается гепатоспленомегалия, увеличение лимфатических узлов. Вульгарная пузырчатка – тяжелый дерматоз с острым или хроническим течением, в основе которого лежит аутоиммунное поражение слизистых оболочек и кожи с образованием пузырей. Болеют преимущественно взрослые старше 40 лет. Болезнь развивается постепенно в течение нескольких месяцев с поражения слизистых оболочек, локального поражения кожи и последующих (часто через 6 – 12 мес.) генерализованных высыпаний. Характерен положительный симптом Никольского. Опоясывающий лишай в начальном периоде дифференцируется с заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом (энтеровирусная миалгия, плеврит, почечная колика, аппендицит); в периоде высыпаний – с атипичной зостериформной формой простого герпеса, которая не сопровождается невралгией, при генерализованной форме – с ветряной оспой, в отличие от которой не характерен «ложный полиморфизм» сыпи.

Лечение. При лечении легких и среднетяжелых форм ветряной оспы у детей решающая роль отводится гигиеническим мероприятиям. В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья. Следует избегать мацерации кожи, повреждения везикул. Элементы сыпи обрабатываются 1 – 2 % р-ром перманганата калия или 1 %-ным спиртовым р-ром бриллиантового зеленого с целью предотвращения вторичного инфицирования и ускорения подсыхания пузырьков. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначаются Аб препараты. При тяжелых и осложненных формах ветряной оспы у иммунокомпрометированных больных и у взрослых, а также у больных опоясывающим герпесом в терапии используют противогерпетические препараты (ацикловир, валтрекс), возможно применение препаратов интерферона-α(виферон, реаферон-ЕС-Липинт и др). При опоясывающем герпесе у подростков и взрослых дозы препаратов увеличиваются и составляют составляют: для ацикловира – по 0,8 (2 – 4 табл.) 4 раза в день; для валтрекса – по 1000 мг (2 табл.) 2 – 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней. Наряду с противовирусной терапией применяют анальгетики, НПВС.

Прогноз. Как правило, прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются только при развитии генерализованных, в том числе, висцеральных форм ветряной оспы (ветряночный энцефалит), тяжелых осложнений и у лиц с иммунодефицитом.

Профилактика и мероприятия в очаге. Эпидемиологические мероприятия сводятся к раннему выявлению и изоляции больных. Больной ветряной оспой изолируется на 9 дней с момента появления сыпи или до 5 суток с момента последнего высыпания. Дезинфекцию не проводят, достаточно тщательного проветривания помещения и влажной уборки. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом и не болевшие ранее этой инфекцией, разобщаются с 11-го до 21-го дня контакта (при точно установленном сроке). Беременным женщинам, не болевшим ранее ветряной оспой, в случае контакта с больным, а также при заболевании во время беременности, рекомендуется введение специфического иммуноглобулина. Для специфической профилактики по желанию родителей можно использовать вакцину Вириликс, которую вводят детям с 1 года жизни однократно. Подросткам с 13 лет и взрослым рекомендовано двукратное введение вакцины.

Правила выписки пациентов. Выписка производится по клиническому выздоровлению, но не ранее 5 дней от появления последних элементов сыпи.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению подлежат дети, перенесшие осложненные формы ветряной оспы, опоясывающего герпеса (энцефалит, менингоэнцефалит).

Перечень действующих документов. СП 3.1/3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты (ВГ) – инфекционные заболевания, вызванные вирусами, принадлежащими к различным токсономическим группам, но объединенные одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, способностью вызывать специфическое поражение печени у человека. В настоящее время известны 8 возбудителей вирусных гепатитов – А, В, С, D, Е, G, TTV и SEN вирусы, но окончательно этиологическая расшифровка вирусных гепатитов еще не завершена. Термин «вирусные гепатиты» имеет самостоятельное значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми ВЭБ, ЦМВ, герпеса, желтой лихорадки и другими возбудителями, где поражение печени – только один из симптомов проявления данной инфекции. По механизму инфицирования вирусные гепатиты делятся на энтеральные (А и Е) и парентеральные (В, С, D, G, TTV и SEN).

Вирусный гепатит А

Шифр МКБ-10. В15 – острый вирусный гепатит А; В15.0 – гепатит с печеночной комой; В15.9 – гепатит А без печеночной комы.

Определение. Вирусный гепатит А (ВГА) – острое, циклическое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации, быстропроходящими нарушениями функции печени и доброкачественностью течения.

Эпидемиология. Источником заражения являются больные всеми формами ВГА, но наибольшую опасность представляют безжелтушные и стертые формы. Распространен повсеместно. Индекс контагиозности колеблется от 0,2 до 0,8 (в среднем 0,4). У детей 1-го года жизни он приближается к 0, так как они защищены материнскими Ат, циркулирующими в крови до 1 – 1,5 лет. Но если мать не болела ВГА,ивеекрови нет специфических Ат, то ребенок оказывается восприимчивым к данной инфекции (индекс контагиозности приближается к 0,9 – 1,0). В возрасте от 3 до 7 – 9 лет индекс контагиозности достигает 0,6 – 0,8, у взрослых снижается до 0,2 и ниже. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь – декабрь) и периодичность подъемов заболеваемости каждые 6 – 8 лет. В последние годы в России отмечается резкое снижение показателей заболеваемости ВГА, что связано не только с цикличностью болезни, но и существенными изменениями эпидемиологической ситуации в стране. Ранее максимум заболеваемости среди детей приходился на дошкольный и ранний школьный возраст, в настоящее же время произошло перераспределение заболеваемости в возрастных группах (перемещение максимальных значений на подростков и лиц среднего возраста) за счет снижения рождаемости, ликвидации ясельных групп и уменьшения численности детей в детских дошкольных учреждениях. На показатели заболеваемости повлияло снижение интенсивности миграционных процессов, улучшение социально-экономических, санитарно-гигиенических условий и более эффективное осуществление санитарно-противоэпидемических мероприятий при выявлении случаев ВГА.

Основной механизм инфицирования – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении контаминированной воды, пищи. Возможен контактно-бытовой путь – через загрязненные предметы и руки. Вирус выделяется с фекалиями со 2-й нед. инкубации, достигая максимума в начале преджелтушного периода. Длительность вирусовыделения 2 – 3 нед., реже – до 1 – 1,5 мес. Однако в литературе описаны случаи виремии до 6 – 12 мес. Парентеральный путь передачи ВГА возможен, но регистрируется не более чем в 1 – 5 % случаев. После ВГА формируется стойкий, пожизненный иммунитет.

Этиология. Вирус гепатита А (HAV) относится к семейству пикорновирусов, РНК-содержащий, диаметр 27 – 32 нм. Устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; сохраняется при нагревании до 60 °C в течение 1 часа, при комнатной температуре до 30 сут, в воде до 3 – 10 мес., чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при кипячении через 5 мин. Выявляется в кале, желчи, крови и печени.

Патогенез. Вирус из ротоглотки попадает в кишечник, затем в регионарные лимфоузлы и далее лимфогенно и гематогенно в печень. Поражение гепатоцитов вызвано высоким цитопатогенным действием HAV, приводящим к развертыванию каскада биохимических реакций и цитолизу клеток. Включение иммунных факторов защиты способствует выработке и накоплению Ат, нейтрализации вируса и элиминазии его из организма. ВГА самолимитирующая инфекция, при которой, как правило, не бывает длительного вирусоносительства.

Симптомы и течение. Для ВГА Наиболее характерной является типичная желтушная форма, состоящая из нескольких периодов. ИП – 7 – 45 дней, чаще 15 – 30 дней, короче при водном и пищевом пути передачи и длиннее при контактно-бытовом.