Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Особенности брюшного тифа у детей. Дети первого года жизни редко болеют брюшным тифом. У детей младшего возраста болезнь начинается остро, симптомы интоксикации нарастают быстро, температурная кривая неправильная или типа Кильдюшевского. Наиболее характерны симптомы поражения ЖКТ: диарея в сочетании с рвотой, нередко приводящие к синдрому дегидратации. Интоксикация проявляется беспокойством, психомоторным возбуждением, развиваются судорожные припадки, менингизм. Характерна тахикардия, относительная брадикардия отсутствует. Розеолезная сыпь появляется в более ранние сроки, высыпания имеют нежно-розовую окраску и нередко остаются незамеченными. Специфические кишечные осложнения не характерны. Часто возникают осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, стоматит и др.). В клиническом анализе крови обычно обнаруживается не лейкопения, а лейкоцитоз.

Атипичные формы брюшного тифа протекают в виде легкого заболевания с умеренной лихорадкой (или без лихорадки) и симптомами поражения ЖКТ (по типу сальмонеллезных гастроэнтеритов) при отсутствии характерных для тифа симптомов. Характерной особенностью атипичных форм является бактериемия в первые дни болезни.

После перенесенного брюшного тифа формируется острое (до 3 мес. после выздоровления) или хроническое (более 3 мес.) бактериовыделение. Острое бактерионосительство формируется в 20 – 30 % случаев, а хроническое – у 2 – 5 % переболевших.

Осложнения. К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация кишечника, кишечное кровотечение, септический шок, миокардит. Перфорация тонкой кишки – наиболее опасное осложнение брюшного тифа. Наиболее часто это осложнение наблюдается в конце 2-й – начале 3-й нед. болезни, как правило, на фоне нормальной температуры тела. Внезапно появляются сильные боли в животе, при пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Однако симптомы «острого живота» через 1 – 1,5 ч исчезают, боли в животе прекращаются, он становится мягким, участвует в акте дыхания, признаков раздражения брюшины нет. Это нередко обусловливает позднее хирургическое вмешательство. Для диагностики перфорации кишки в период улучшения большое значение имеет наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости, полоска газа над печенью при обзорной рентгенограмме брюшной полости). Если момент перфорации кишки был пропущен, и больного не оперировали, то через 14 – 18 ч развиваются признаки разлитого перитонита. Повышается температура тела, брадикардия сменяется тахикардией. Снова выявляется напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, в полости брюшины отмечается скопление жидкости. Кишечное кровотечение встречается в те же сроки, что и прободение. При массивном кровотечении быстро нарастают признаки внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи и слизистых, холодный пот, тахикардия, падение АД и др.), а через 1,5 – 2 ч стул представляет собой практически чистую кровь. При небольшом кровотечении самочувствие больного не страдает, а примесь крови в стуле появляется через 10 – 12 ч. При классическом брюшном тифе рецидивы развиваются в течение первых 2 нед. после нормализации температуры, в настоящее время они могут наблюдаться значительно позже (через 1 – 2 мес.). Этиотропная терапия не снизила частоту рецидивов, а сокращение длительности курса антибиотикотерапии приводит к учащению рецидивов (до 20 % и более).

К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, инфекционный делирий, гнойный менингит, паротит, плеврит, поражение периферических нервов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В начальном периоде брюшного тифа отсутствуют характерные признаки, позволяющие поставить диагноз, поэтому клиническая диагностика в начальном периоде возможна только во время эпидемических вспышек. В период разгара болезни диагноз брюшного тифа можно установить при наличии характерной клинической симптоматики (лихорадка, общая интоксикация, типичная экзантема, относительная брадикардия, изменение языка, болезненность в илеоцекальной области, увеличение печени и селезенки и др.). При спорадических заболеваниях ранняя диагностика брюшного тифа и паратифов возможна лишь на основании бактериологических данных. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.

Наибольшее значение имеют посевы крови и серологические исследования. В начальном периоде болезни большое значение имеет бактериологическое исследование крови (гемокультура), мочи (уринокультура), кала (копрокультура). Выделение из крови культуры возбудителя (гемокультуры) возможно с 1-го дня болезни и практически на всем протяжении лихорадочного периода, забор крови на посев необходимо проводить до начала антибиотикотерапии, посев осуществляется не менее 3 раз. Посев крови (10,0 – 20,0 мл) проводят на 10 – 20 % желчный бульон или среду Раппопорта, далее пересевают на дифференциально-диагностические среды: висмут-сульфитный агар, среды Эндо, Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар, среду с бриллиантовым зеленым и т. д. Посевы кала и мочи осуществляют повторно (не менее 3 раз), начиная с 5 – 7 дня болезни. Наиболее информативным считают посев костного мозга. Посев желчи (билиокультура) имеет большое значение для выявления бактериовыделителей, желчь на анализ желательно получать с помощью зонда с утяжеленной желатиновой капсулой. К ранним проявлениям брюшного тифа относятся характерные изменения клинического анализа крови: лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных форм, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз. Изменения в гемограмме обусловлены токсическим действием брюшнотифозного эндотоксина на костный мозг. Серологические исследования крови позволяют подтвердить диагноз не ранее 8 – 9-го дня болезни. Применяют реакцию Видаля (РА) и РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов О-, Н- и Vi-антигенов. Серологические реакции проводят в динамике болезни с интервалом в 7 – 8 дней. Максимальный прирост титров антител обычно наблюдается на 21 – 28-й дни болезни. К методам экспресс-диагностики относятся РНФ – реакция нарастания титра фага и метод люминисцирующих антител. В настоящее время предложены новые методы диагностики брюшного тифа: ИФА, ВИЭФ, РКА. Для выявления бактериемии перспективным является использование ПЦР.

При спорадических заболеваниях клинически дифференцировать брюшной тиф от паратифов А, В, С а также от тифоподобных форм сальмонеллеза невозможно, лишь во время эпидемических вспышек можно выявить особенности течения и дифференцировать эти нозологические формы. В начале болезни и в периоде разгара брюшной тиф необходимо дифференцировать с остро лихорадочными заболеваниями и экзантемными инфекциями: гриппом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, ИМ, псевдотуберкулезом и иерсиниозом, трихинеллезом, токсокарозом, токсоплазмозом, висцеральным лейшманиозом, малярией, лептоспирозом, туляремией, ИКБ, листериозом, кампилобактериозом, чумой, вирусными гепатитами, энтеровирусной инфекцией, сепсисом, эндокардитом, энцефалитом, менингитом, коллагенозами, лимфопролиферативными заболеваниями.

Лечение. Обязательной госпитализации подлежат все больные и подозрительные на брюшной тиф и паратифы, а также впервые выявленные бактериовыделители. Назначается постельный режим, рациональная диета, этиотропная терапия показана при любой форме тяжести болезни. Антимикробную терапию назначают на весь лихорадочный период и еще 10 дней нормальной температуры, по мнению некоторых авторов, в настоящее время антимикробная терапия должна продолжаться всего 10 – 14 дней.

При легких формах брюшного тифа и для санации бактериовыделителей используют оральные стартовые препараты, при среднетяжелых формах назначают стартовые парентеральные средства, а при отсутствии эффекта от проводимой терапии, тяжелых формах инфекции, заболеваниях, обусловленных полирезистентными штаммами S. Typhi — препараты резерва. Фторхинолоны и ЦС III поколения в настоящее время являются самыми эффективными препаратами для лечения брюшного тифа, поэтому многие специалисты считают неоправданным применение хлорамфеникола и ампициллина в терапии брюшного тифа. При тяжелых формах целесообразно использование комбинации двух препаратов ципрофлоксацин + триметоприм/сульфаметаксозол, ципрофлоксацин + + амоксициллин). При лечении рецидивов брюшного тифа руководствуются антибиотикочувствительностью выделенного штамма. Стартовые препараты: хлорамфеникол, амоксициллин, ампициллин, защищенные пенициллины, триметоприм/сульфаметаксозол, цефиксим, нитрофурановые препараты. Препараты резерва: ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, цефалоспорины 3 – 4-го поколения, азтреонам, имипенем, меропенем, азитромицин, рифампицин.