Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Прогноз зависит от тяжести и экстренности терапии. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление или умеренный неврологический дефицит. У детей грудного возраста ботулизм может быть причиной внезапной смерти. Летальность достигает 15 – 20 %.

Профилактика и мероприятия в очаге. Поскольку основной причиной возникновения заболевания является употребление различных продуктов домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.), то в профилактике ботулизма большое значение имеет разъяснительная работа с населением. Знание оптимальных условий прорастания спор, токсинообразования, устойчивости к термическому воздействию спор и токсинов позволяет определить адекватные технологические условия обработки пищевых продуктов, исключающие накопление ботулинического токсина. Перед употреблением консервированных продуктов обязательна их тепловая обработка. При выявлении случаев заболевания лицам, употреблявшим вместе с заболевшими зараженные продукты подвергаются медицинскому наблюдению в течение 10 – 14 дней и им рекомендуется вводить по 2 тыс. МЕ антитоксических противоботулинических сывороток А,ВиЕ,назначаются энтеросорбенты. Активная иммунизация анатоксином проводится трехкратно лицам, которые имеют частый контакт с ботулотоксином.

Правила выписки пациентов. Выписка проводится в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений. При отсутствии осложнений и неврологического дефицита – через 2 нед., а при их наличии – через 1 – 2 мес. после выписка из стационара.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение пациентов с остаточным неврологическим дефицитов осуществляется в течение не менее 1 года с осмотрами 1 раз в 3 мес., проведением ЭНМГ 1 раз в 6 мес., а также ЭКГ и клинического анализа крови 1 раз в 3 мес. При осложненном течении ботулизма с развитием миокардита пациенты наблюдаются у кардиолога в течение 1 года с частотой 1 раз в 3 мес. с исследованием клинического анализа крови, проведением ЭКГ. ЭХО-кардиография пациентам проводится по показаниям кардиолога.

Перечень действующих документов и рекомендаций. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика): пособие для врачей / под ред. проф. Н. В. Скрипченко. – CПб., 2007. – 32 с.

«Инструкция по применению сывороток противоботулинических типов А, В, Е очищенных концентрированных жидких». Утверждено главным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко от 17.02.2000 г.

«Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)». Утверждено Минздравом РФ 2510/9362-34 и ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000 г. «Порядок уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов». МУ 3.3.3. 1761-03. Утверждено главным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко от 05.10.2003 г.

Распоряжение № 253-р/31 от 02.11.1999 г. Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «О совершенствовании системы регистрации, учета, организации лечебно-профилактической помощи больным с диагнозом пищевое отравление микробной и немикробной природы, расследования групповых пищевых отравлений».

БРУЦЕЛЛЕЗ

МКБ-10. А23 – бруцеллез.

Определение. Бруцеллез (мальтийская лихорадка, болезнь Банга) – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.

Эпидемиология. Бруцеллез широко распространен во многих странах мира. Заболеваемость составляет 1,3 на 100 тыс. населения. В Средней Азии, на Северном Кавказе в регионах интенсивного животноводства есть высокоэндемичные районы, где заболеваемость достигает 3,6 на 100 тыс. населения. Бруцеллез относится к зоонозным болезням, резервуаром и источником инфекции для человека является мелкий и крупный рогатый скот. Заражение происходит алиментарным и контактным путем. При алиментарном заражении источником инфекции являются сырые молочные продукты, недостаточно проваренное и прожаренное мясо животных, больных бруцеллезом, брынза, кумыс и другие молочные продукты. При контактном пути заражения входными воротами для инфекции служат поврежденные кожные покровы и дыхательные пути. Инфицирование человека происходит как при прямом контакте с больными животными, так и через инфицированные выделения, одежду, животных, шерсть; при переработке мясного сырья, кожи, шерсти и др. Заражаются в основном люди, ухаживающие за животными, а также участвующие в обработке животного сырья. Поэтому заболевания бруцеллезом людей эпидемиологически связаны с распространением и вспышками его среди домашних животных. Наиболее часто заболевают доярки, телятницы, чабаны, пастухи, ветеринары, зоотехники. Признаками бруцеллеза у животных являются (мертворожденность плода), метрит, мастит, , у самцов – орхит и др. В плоде, его оболочках, околоплодной жидкости, молоке содержится огромное количество возбудителей бруцеллеза. Среди животных возникают эпизоотические вспышки бруцеллезной инфекции, что может приводить к массовым абортам в стаде. При бруцеллезе отмечается четкая сезонность заболеваний, характерен зимне-весенний подъем, связанный с периодом окота, отела, опороса. Однако бруцеллез может регистрироваться в течение всего года. Возможность передачи инфекции от больного человека здоровому отвергается, отсутствуют также внутрибольничные заболевания бруцеллезом.

Этиология. Заболевание вызывается различными видами бруцелл. В большинстве случаев у людей заболевание вызывают три вида бруцелл — Brucella melitensis, поражающая преимущественно коз и овец, Brucella abortus, вызывающая бруцеллез у крупного рогатого скота, и Brucella suis, вызывающая заболевания у свиней. Крайне редко заболевание у человека вызывает Brucella canis, основным хозяином которой являются собаки. Еще 3 вида бруцелл — Brucella ovis, Brucella neotomae, Brucella rangiferi – для человека непатогенны, хозяевами их являются овцы, кустарниковые крысы и северные олени. Наиболее патогенной для человека, вызывающей тяжелые формы заболевания, является Brucella melitensis, тогда как заболевание, вызываемое Brucella abortus, обычно протекает в более легкой форме. Бруцеллы – грамотрицательные микроорганизмы, имеющие вид коротких палочек, нередко шаровидной, овоидной формы, небольших размеров (0,3 – 3 мкм). Они неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют. Медленно растут на питательных средах, отличаются значительной изменчивостью и переходят из S-форм в R- и L-формы. Устойчивы во внешней среде, переносят низкие температуры и даже замораживание. В сыром молоке и молочных продуктах сохраняют жизнеспособность 20 – 70 дней, в сыром мясе – до 2 мес., в моче – до 20 дней. Кипячение, и действие многих дезинфицирующие вещества – 2 %-ная карболовая кислота, 3 %-ный креолин и лизол, 0,2 %-ная, 0,01 %-ный , 0,1 %-ная сулема и – убивают бруцеллы.

Патогенез. Бруцеллы, попадая в организм человека, с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы, обусловливая развитие в них воспалительных изменений (лимфадениты). В дальнейшем они поступают из первичных очагов в кровь, наступает бруцеллемия и эндотоксинемия. Бруцеллы разносятся с током крови по всему организму, проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастатические очаги. В формировании вторичных очагов инфекции большую роль играет выраженная аллергизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, которая длительно сохраняется даже после санации организма от инфекции. Из этих очагов в дальнейшем бруцеллы неоднократно могут попадать в кровь, вызывая новые обострения и болезни, определяя в таких случаях течение болезни по типу хрониосепсиса. Персистенция инфекции в организме поддерживается способностью бруцелл переходить в L-формы, длительно сохраняющиеся внутриклеточно. У больных наблюдается образование во внутренних органах, воспаление мелких кровеносных сосудов (), поражения , сухожильных соединений, , периферических нервов (невриты). Восприимчивость людей к бруцеллезу высока. После перенесенного заболевания вырабатывается достаточно стойкий, но не продолжительный иммунитет и через 3 – 5 лет возможна реинфекция. Характерная черта иммунитета при бруцеллезе – возможность создания перекрестного иммунитета различными видами бруцелл. Так, люди, заразившиеся коровьим бруцеллезом, приобретают достаточно прочный к овечьему бруцеллезу. Это свойство использовано для приготовления живой ослабленной из бруцелл коровьего вида.

Симптомы и течение. Бруцеллез характеризуется обилием, разнообразием и изменчивостью клинических симптомов, индивидуальных у каждого больного. Заболевание протекает в манифестной, стертой и латентной форме. По тяжести и длительности течения болезни различают острый (давностью клинических проявлений до 3 мес.), подострый (3 – 6 мес.), хронический бруцеллез (более 6 мес.), остаточные явления перенесенного бруцеллеза. В последние десятилетия острые и тяжелые формы заболевания встречаются редко, резко снизилась частота висцеральных форм, но заметно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. при бруцеллезе колеблется от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев (чаще 1 – 3 нед.). Начало болезни у большинства больных постепенное. В продромальном периоде одни больные отмечают общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, понижение аппетита. Другие жалуются на головную боль, раздражительность, боли в области поясницы, в различных группах мышц и суставах, ознобы. Может отмечаться субфебрильная температура. Реже заболевание начинается остро, с приступов лихорадки, озноба и пота, без продромального периода. При остром бруцеллезе явления общей сопровождаются высокой температурой, ознобом, обильным потооделением, резкой слабостью, болями в мышцах и суставах. Увеличиваются и, лимфатические узлы. Лихорадка может быть волнообразной, неправильно интермиттирующей (перемежающейся), ремиттирующей (ослабевающей) и субфебрильной. Сознание сохранено даже при высокой температуре. При подостром бруцеллезе наряду с симптомами интоксикации появляются очаговые поражения в виде артритов, невритов,. Переход подострого бруцеллеза в хронический происходит постепенно и клинически трудно уловим. При хроническом бруцеллезе патологический процесс охватывает все новые органы, но преобладают изменения опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. Типичным признаком хронического бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондилеза. Температура обычно субфебрильная и даже нормальная на протяжении недель и месяцев (). Часты обострения и рецидивы болезни. Бруцеллез иногда затягивается на месяцы, и даже годы. При латентном бруцеллезе тщательное клиническое обследование позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, умеренно выраженные изменения опорно-двигательного аппарата, функциональные расстройства нервной системы. Наиболее часто при бруцеллезе поражается опорно-двигательный аппарат. Для острой формы бруцеллеза характерны боли и тугоподвижность в суставах, болезненность мышц. При хроническом бруцеллезе наблюдаются локальные тяжелые поражения суставов, чаще одновременно нескольких крупных, в виде деструктивных артритов. Встречаются остеомиелиты, , , пери- и параартриты, , , бурситы, фиброзиты (болезненные уплотнения ). Нередко поражается ПНС (невриты, плекситы, ), вегетативная нервная система (гипергидроз), реже ЦНС (менингиты, , арахноидиты, гипоталамический синдром). Страдает в значительной степени и с преимущественным поражением периферических сосудов. Типичен. У мужчин нередки орхиты, , у женщин – сальпингиты, оофориты, дисменорея, метриты. В остром периоде бруцеллеза может закончиться самопроизвольным выкидышем. Беременность часто ухудшает течение бруцеллеза, обостряет его. Через 1 – 2 года от начала заболевания беременность протекает нормально, рождается здоровым.