Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Задолго до появления признаков поражения кишечника возможны продромальные симптомы: лихорадка, иногда сопровождающаяся ознобами и потливостью, быстрое и значительное снижение массы тела, не связанное с диареей и анорексией, увеличение периферических лимфатических узлов, печени, реже селезенки. У некоторых больных наблюдаются симптомы, сходные с признаками болезни Аддисона: бурая гиперпигментация кожи, гипотония, адинамия, астения. Переход продромальной стадии в стабильную занимает около 6 лет.

Из внекишечных проявлений болезни Уиппла наиболее характерен интермиттирующий (рецидивирующий) мигрирующий олиго- или полиартрит, который обычно начинается остро и сопровождается лихорадкойив60%случаев предшествует поражению кишечника. Поражаются преимущественно крупные суставы, однако не исключено вовлечение в патологический процесс также мелких суставов кистей и стоп. Нередки также сакроилеит и спондилоартрит, особенно в тех случаях, когда у больных обнаруживается антиген гистосовместимости HLA-B27. Если происходит выпот в полость пораженных суставов, он носит серозный характер и в нем имеется значительное содержание макрофагов и лимфоцитов.

В анализах крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, тогда как ревматоидный фактор, LE-клетки и антинуклеарные Ат отсутствуют. Обычно через несколько недель или месяцев артрит исчезает без каких-либо остаточных изменений в пораженных суставах. По данным некоторых авторов, для начального периода заболевания типичны короткие (от нескольких часов до нескольких дней) атаки, напоминающие палиндромный ревматизм. При длительном рецидивирующем течении артрита воспалительные изменения в суставах у некоторых больных сохраняются в течение продолжительного времени. В тех редких случаях, когда артрит принимает хронический персистирующий характер, возможно появление костных эрозий суставных поверхностей.

Позже присоединяется прогрессирующее поражение тонкой кишки, которое характеризуется хронической обильной водянистой диареей до 10 раз и более в сутки, абдоминальными болями, вздутием живота, стеатореей и синдромом мальабсорбции в виде гипопротеинемии, безбелковых отеков, признаков гиповитаминоза с различными кожно-слизистыми проявлениями, гипохромной железодефицитной анемией, остеопорозом и др. Характерно выраженное снижение массы тела, вплоть до кахексии. Иногда наблюдается мелена или скрытая кровь в кале. Может развиться асцит.

При эндоскопическом исследовании отмечают бледную, с желтоватым оттенком ворсинчатую слизистую оболочку постбульбурной части двенадцатиперстной и тощей кишки.

При болезни Уиппла возможно также развитие миокардита, коронарита с коронарной недостаточностью, перикардита, эндокардита с деформацией клапанов, полисерозита, поражения центральной нервной системы, периферические невриты, деменция. Возможны симптомы надпочечниковой недостаточности – низкое АД, пигментация кожи, , гипонатриемия, гипогликемия. Изредка наблюдается артрит и поражение различных органов без диареи. Например, заболевание может проявляться необъяснимой лихорадкой, увеличением периферических лимфатических узлов, увеитом (ретинитом, ом), асцитом, поражением сердца и ЦНС.

В анализе крови отмечается появление белков острой фазы, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, возможна эозинофилия; гипопротеинемия, гипоальбуминемия. В копрологическом анализе – признаки мальабсорбции, в первую очередь стеаторея – потеря жира может достигать 50 г/сут.

Отмечаются положительные результаты функциональных абсорбционных тестов с D-ксилозой, йод-калиевой пробы, пробы с нагрузкой глюкозой и др. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована, с утолщенными складками. Рельеф слизистой оболочки неровный из-за многочисленных слегка возвышающихся образований светло-желтого цвета.

При рентгенологическом исследовании, особенно при КТ, могут обнаруживаться увеличенные забрюшинные, медиастинальные лимфатические узлы, асцит, плевральный или перикардиальный выпот.

Осложнения. К осложнениям болезни Уиппла относятся: синдром мальабсорбции, кахексия, амилоидоз, сердечная недостаточность.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Предположить болезнь Уиппла следует при сочетании артрита (особенно протекающего в виде рецидивов кратковременных атак по типу палиндромного ревматизма) с тяжелой диареей, явным исхуданием и поражением нервной системы, причем заболевание протекает годами.

В основе диагностики болезни Уиппла лежит обнаружение возбудителя заболевания методом электронной микроскопии в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (из постбульбарного отдела) и синовиальной оболочки, полученных при эндоскопическом исследовании или во время артроскопии. При электронной микроскопии выявляется большое количество мелких грамположительных бактерий, стенка клетки которых характеризуется трехслойностью.

Классическим способом диагностики болезни Уиппла является PAS-реакция биоптатов тонкой кишки, которая при световой микроскопии выявляет окрашенные фуксином макрофаги lamina propria. Биоптаты следует брать из разных мест, поскольку изменения могут быть как фокальными, так и рассеянными. Однако положительная PAS-реакция может отмечаться и у больных, инфицированных Мусоbacterium avium. Окраска препаратов по Цилю – Нильсену может быть использована для дифференциальной диагностики: она положительна у инфицированных М. avium и отрицательна у пациентов с болезнью Уиппла. В последние годы разработан иммуногистоцитохимический метод выявления антител к T. whipplei в различных тканях и жидкостях организма, что позволяет визуально определять возбудителя. Эта методика более чувствительна и специфична, чем PAS-реакция.

Из-за трудностей культивирования Т. whipplei in vitro диагностика осуществляется при помощи ПЦР, позволяющей определить амплификацию ДНК Т. whipplei в биоптатах тонкой кишки и лимфоузлов, а также пробах ликвора.

Немаловажное значение имеет обнаружение в слизистой оболочке тонкой кишки характерных гистологических изменений. При обнаружении лимфостаза, выявлении в биоптате внутриклеточно расположенных коринебактерий, близко расположенных к кровеносным сосудам, снижения количества органелл в энтероцитах по сравнению с нормой, деструкции митохондрий, неравномерного отека экстрацеллюлярного матрикса и поперечной исчерченности коллагеновых фибрилл, а также расположенных у основания ворсинок крупных полигональных макрофагов, содержащих плотные включения, можно заподозрить болезнь Уиппла.

Разрабатываются методы определения Ат к возбудителю, что позволит улучшить диагностику, а, возможно, и снизить смертность от этой болезни.

Дифференциальный диагноз болезни Уиппла необходимо проводить с различными заболеваниями, протекающими с синдромом мальабсорбции (целиакией, экссудативной энтеропатией), болезнью Крона, опухолями тонкой кишки, туберкулезом кишечника, амилоидозом, первичными иммунодефицитами, гранулематозом Вегенера, паразитозами с поражением ЖКТ, иерсиниозами, системными заболеваниями, особенно сопровождающимися полиартралгиями.

Лечение. В период обострений терапию пациентов с болезнью Уиппла проводят в условиях стационара. Основным методом терапии является длительная антимикробная терапия. Современные рекомендации по лечению основаны на эмпирических наблюдениях, а не на клинических исследованиях или определении чувствительности T. whipplei к различным антимикробным агентам. Доказана эффективность препаратов тетрациклинового ряда, пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, метронидазола, триметоприм-сульфаметоксазола. Антимикробную терапию проводят непрерывно в течение 4 – 6 мес. (и до 10 – 12) со сменой антибиотиков под контролем гистологических данных (биоптат слизистой оболочки тонкой кишки), морфологическим признаком положительного эффекта терапии служит исчезновение макрофагов.

При установлении диагноза стартовая терапия начинается с назначения пенициллина (1 – 2 млн) и стрептомицина (1,0 г) в течение 14 дней с последующим приемом на протяжении года тетрациклина (0,5 – 1,0 г/сут) или миноциклина (по 100 мг 2 раза в сутки). Лечение должно включать бактерицидные , хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), например или его аналоги (, метациклин, тайгециклин) в течение 2 – 5 мес. Затем для поддержания ремиссии следует перейти на интермиттирующую (до 9 – 12 мес.) терапию с приемом препарата через 1 день или 3 дня в неделю с перерывом в 4 дня.

Альтернативная схема этиотропной терапии включает: внутривенное введение цефтриаксона в течение 2 нед. и последующий прием триметоприм-сульфаметоксазола на протяжении года.