Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Кроме этого, может выявляться дислипидемия со снижением уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности и повышением концентрации триглицеридов и липопротеинов низкой плотности; гипербилирубинемия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Не существует методов диагностики, специфических для болезни Кавасаки. Диагноз основывается на обнаружении у больного патогномоничных диагностических и лабораторных критериев болезни Кавасаки. К ним относятся лихорадка в течение 5 дней или более в присутствии хотя бы четырех из пяти следующих критериев:

1) двусторонний конъюнктивит;

2) один или более признаков изменений слизистых оболочек респираторного тракта, включая фарингит, сухие, красные и потрескавшиеся губы, «земляничный» язык;

3) один или более признаков со стороны кожи конечностей, включая периферический отек, десквамацию вокруг кожи ногтей, а также на ладонях и стопах, сыпь преимущественно на туловище;

4) шейный лимфаденит;

5) отсутствие другой известной болезни подтвержденной этиологии, которая вызвала бы появление этих симптомов.

Дифференциальная диагностика болезни Кавасаки проводится с широким кругом инфекционных и неинфекционных заболеваний: стрептококковой инфекцией, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, лептоспирозом, клещевым системным боррелиозом, пятнистой лихорадкой скалистых гор и другими риккетсиозами, энтеровирусной инфекцией, корью, токсокарозом, синдромом Стивенса – Джонсона, ЮХА, узелковым периартериитом, сепсисом различной этиологии. Необходимо дифференцировать с болезнями, сопровождающимися коронаритами: синдромом Рейтера, узелковым периартериитом, гигантоклеточным артериитом, артериитом Такаясу, болезнью Бехчета, синдромом Когана, саркоидозом, сифилисом, HLA-B27 ассоциированной спондилоартропатией, атеросклерозом, сифилисом, антифосфолипидным синдромом, синдромом

Эллерса – Данлоса, синдромом Марфана, гомоцистинурией, болезнью Бюргера, фибромышечной дисплазией.

Осложнения. Кардиоваскулярные осложнения болезни Кавасаки: ишемическая болезнь сердца; инфаркт миокарда возникает в результате тромбо-эмболической окклюзии аневризмы либо стеноза коронарной артерии; дилатационная кардиомиопатия; сердечная недостаточность; аневризма левого желудочка; стойкие нарушения ритма сердца и проводимости; внезапная сердечная смерть. Болезнь Кавасаки является основной причиной возникновения приобретенных пороков сердца в Японии и США. Внесердечные осложнения: водянка желчного пузыря, острый холецистит; болезнь Пертеса; острая кишечная непроходимость; гангрена пальцев; аневризмы периферических артерий.

Лечение. Терапию болезни Кавасаки проводят в условиях стационара. Препаратами выбора являются внутривенные иммуноглобулины в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Внутривенно иммуноглобулин (g-глобулин) должен быть введен пациенту в течение 12 ч после установления диагноза в дозе 2 г/кг массы тела однократно в течение 10 – 12 ч. Для получения максимального клинического эффекта введение внутривенных иммуноглобулинов должно быть произведено не позднее 10 дня болезни, эффективность препарат после 10 дня болезни или при уже сформировавшихся аневризмах не установлена. При отсутствии эффекта от стартовой терапии иммуноглобулином, введение препарата повторяют в той же дозе через 36 – 48 ч. Ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное и противотромботическое действие, в острую фазу заболевания ее назначают в дозе 80 – 100 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема, при отсутствии лихорадки в течение 72 – 120 ч дозу ацетилсалициловой кислоты снижают до 3 – 5 мг/кг массы тела в сутки (антиагрегантный эффект) в один прием. Длительность назначения аспирина 6 – 8 нед., если не выявлен аневризм коронарных артерий, при их наличии прием аспирина продолжают длительно, в этом случае может быть использованы нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, варфарин, дипиридамол, клопидогрел. В случае тромбоза коронарных артерий лечение проводят согласно алгоритму терапии острого коронарного синдрома у взрослых (стрептокиназа, урокиназа, фактор активации тканевого плазминогена, ингибитор гликопротеинов IIb/IIIa (абциксимаб)). Эффективность ГКС при болезни Кавасаки дискутабельна. Отдельные авторы считают, что их эффективность не доказана при данном заболевании, а применение ГКС в острую фазу болезни полностью противопоказано, так как они способствуют развитию аневризм и возникновению тромбозов. Другие исследователи сообщают об их эффективности у пациентов клинически и лабораторно «не отвечающих» на повторное введение внутривенных иммуноглобулинов, и рекомендуют в этих случаях проводить пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг массы тела в течение 2 – 3 ч 1 раз в сутки в течение 2 – 3 дней. Доказана эффективность блокаторов ФНО-a (инфликсимаба) как препаратов стартовой терапии в сочетании с иммуноглобулинами, так и в виде монотерапии, имеются сообщения об эффективности блокаторов ФНО-a при резистентных к традиционной терапии формах болезни Кавасаки. Отдельные авторы рекомендуют включать в комплекс терапии трентал в дозе 10 – 15 мг/кг/сут, так как он блокирует выработку ФНО-a, курс трентала обычно составляет 1,5 мес. Хорошие клинические результаты получены при проведении плазмофереза. Значительная степень окклюзии левой главной коронарной артерии, либо более чем одной из коронарных ветвей; значительная окклюзия проксимального участка левой передней нисходящей артерии и плохой коллатеральный кровоток являются показаниями к проведению аорто-коронарного шунтирования.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Летальность при болезни Кавасаки без применения внутривенных иммуноглобулинов составляла 2 – 3 %, а при их применении летальность снизилась до 0,02 – 0,1 %. Установлено, что 2-я и 3-я нед. заболевания являются наиболее опасными ввиду самого высокого риска коронарного тромбоза, инфаркта миокарда и летального исхода.

Профилактика и мероприятия в очаге не разработаны.

Правила выписки пациентов. Пациенты могут быть выписаны из стационара не ранее 21 дня при условии проведения адекватной терапии и отсутствии осложнений. Во всех остальных случаях длительность госпитализации определяется индивидуально.

Диспансеризация. Пациенты, перенесшие болезнь Кавасаки, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и кардиоревматолога. Выполняют ЭКГ, эхокардиографию в динамике, при необходимости проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, коронарографию.

Перечень действующих документов. Не существует.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ

Шифр МКБ-10. A28.1 – болезнь кошачьей царапины (лихорадка от кошачьих царапин).

Определение. Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз) – инфекционное заболевание, передающееся от кошек и характеризующееся первичным аффектом, воспалением регионарных лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, реже – поражением глаз и нервной системы.

Эпидемиология. Источником инфекции являются кошки (преимущественно котята), в слюне, моче, на лапах и когтях которых содержится возбудитель. Заражение происходит при прямом контакте с инфицированными животными, при повреждении ими кожного покрова (укус, царапина) или через слизистые оболочки. Описывают единичные случаи развития заболевания после контакта с другими животными (собаками, морскими свинками, обезьянами). Кошек считают пассивными переносчиками инфекции, так как у кошек микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры полости рта и животные не болеют, носительство длится до нескольких месяцев. Блохи являются переносчиками микроорганизмов между кошками. Подтверждены факты заражения человека при укусах блох, хозяевами которых были домашние кошки. Природный резервуар инфекции – птицы, грызуны и другие дикие животные. Восприимчивость к БКЦ всеобщая, но преимущественно заболевают дети и лица моложе 20 лет. Заболеваемость спорадическая, но чаще регистрируется осенью и зимой. Могут наблюдаться семейные вспышки, причем члены семьи заболевают в течение 2 – 3 нед. От человека к человеку болезнь не передается.

Этиология. Возбудитель БКЦ это аэробная грамотрицательная палочка, относящаяся к семейству Bartonellacea, роду Bartonella. Ранее возбудитель носил названия Afipia felis, Rochalimaea henselae. БКЦ наряду с рядом менее известных заболеваний человека – лихорадкой Оройя, перувианской бородавкой, траншейной (волынской) лихорадкой, бациллярным ангиоматозом, пурпурным (пелиозным) гепатитом и спленитом, хронической лимфаденопатией, бактериемическими состояниями и эндокардитом, вызываемыми другими видами бартонелл – составляют группу бартонеллеза.