Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Патогенез. Входными воротами является поврежденная кожа конечностей, реже головы, шеи или слизистая оболочка ВДП, конъюнктива глаз. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительная реакция с развитием первичного аффекта, откуда микроорганизмы лимфогенно попадают в регионарные лимфатические узлы. В лимфоузлах происходит размножение возбудителя с образованием токсина с развитием гиперплазии регионарного месту внедрения возбудителя лимфоузла. В центре лимфоузла развивается некроз с гигантскими клетками, расположенными по его периферии. Объединение участков некроза может приводить к образованию абсцесса. При гнойном расплавлении капсулы лимфоузла гной проникает в окружающие ткани, и пораженный лимфоузел замещается соединительной тканью. Гистологические изменения в лимфоузлах напоминают таковые при туляремии, сифилитической, грибковых и микобактериальных инфекциях. Таким образом, гистологическое исследование лимфоузлов не является решающим в диагностике. Подобные гранулемы могут быть обнаружены также в печени, костях и других органах. В одних случаях заболевание проявляется регионарной лимфаденопатией, в других, в том числе у лиц, не имевших проявлений иммунодефицита – гематогенной диссеминированной инфекцией, которая проявляется ретинитом и поражением висцеральных органов. Диссеминации возбудителя способствует его размножение в эндотелии сосудов и эритроцитах. После перенесенного заболевания образуется стойкий пожизненный иммунитет.

Симптомы и течение. ИП длится от 3 до 20 дней (чаще 7 – 14 дней), редко удлиняется до 2 месяцев. По клиническим проявлениям выделяют типичные формы, проявляющиеся в сочетании первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные, которые включают: а) глазные формы; б) поражение ЦНС; в) поражение других внутренних органов (абдоминальная, легочная формы); г) БКЦ у ВИЧ-инфицированных. Болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного кожного аффекта в месте внедрения инфекции обычно спустя 3 – 10 дней и проявляется везикулярной, эритематозной и папулезной стадиями местных кожных высыпаний. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях. Общее состояние остается удовлетворительным. Длительность существования первичного аффекта составляет от 1 до 3 нед. Первичный аффект может располагаться в межпальцевых промежутках, кожные складках, на конъюнктиве и даже в полости рта. Кожные поражения обычно не причиняют беспокойства больному и заживают без образования рубца. Через 3 – 50 сут (чаще 15 – 30 дней) после заражения развивается региональный лимфаденит – наиболее постоянный и характерный симптом болезни. Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. Чаще встречается увеличение одного лимфатического узла, реже – нескольких, в том числе и в других регионарных областях. Генерализованная лимфаденопатия встречается исключительно редко. Размеры увеличенных лимфатических узлов чаще в пределах от 3 до 5 см, но могут достигать 8 – 10 см. Узлы, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. У половины больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя, при посеве которого на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Длительность лимфаденопатии сотавляет от 2 нед. до 1 года (в среднем около 3 мес.). В ряде случаев появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1 – 2 нед. исчезает. Повышение температуры тела до фебрильных цифр (от 38,3 до 41 °C) отмечается лишь у трети больных. Лихорадка сопровождается другими признаками общей интоксикации (общая слабость, головная боль, анорексия и др.). Продолжительность лихорадки составляет 1 – 4 нед., хотя у некоторых больных она может быть более длительной. Слабость и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1 – 2 нед. Характерной чертой лихорадки при БКЦ является потеря массы тела больными детьми.

Типичным проявлением БКЦ является вовлечение в патологический процесс печени и селезенки. Характерна умеренная болезненность при пальпации печени. УЗИ выявляет неравномерность эхогенной структуры печени и селезенки, что соответствует формированию гранулем в этих органах. Длительность гепатоспленомегалии составляет около 2 нед., иногда более. Поражение глаз наблюдается редко (у 4 – 7 % больных). Развивается глазная форма в результате попадания на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Поражается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более). Лимфатический узел часто нагнаивается, длительность лимфаденопатии достигает 3 – 4 мес. После нагноения и образования свищей остаются рубцовые изменения кожи. Иногда увеличиваются не только околоушные, но и подчелюстные лимфатические узлы. Для острого периода болезни характерна выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1 – 2 нед., а общая длительность глазогландулярной формы БКЦ колеблется от 1 до 28 нед.

Проявлениями тяжелой генерализованной формы БКЦ являются специфические энцефалиты, энцефаломиелиты и реже радикулиты, полиневриты, миелиты с параплегией (у 1 – 3 % больных). Неврологические проявления также рассматривают как специфические осложнения БКЦ. Вовлечение ЦНС в патологический процесс характеризуется острым появлением неврологической симптоматики, которая длится 1 – 6 нед. с момента появления лимфаденопатии, сопровождается лихорадкой. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения. Может быть кратковременное расстройство сознания. Описаны случаи коматозного состояния. Поражение нервной системы развивается на фоне классических клинических проявлений БКЦ. Тяжелые формы заболевания с комой могут продолжаться до нескольких недель с постепенной редукцией симптомов и восстановительным периодом до 1 – 6 мес. ЦСЖ не изменена, реже обнаруживается незначительный (< 50 клеток/мл) мононуклеарный плеоцитоз и/или повышение белка.

Осложнения включают развитие менингита, энцефалит, энцефаломиелита, радикулита, полиневрита, тромбоцитопенической пурпуры, первичной атипичной пневмонии, абсцесса селезенки, миокардита, остеомиелита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз БКЦ может быть заподозрен у больных с медленно развивающейся (в течение 2 – 3 нед.) лимфаденопатией при условии, что они контактировали с кошкой и были исцарапаны. Диагноз подтверждается в типичных случаях наличием как минимум 3 из следующих четырех критериев: 1) анамнез заболевания: контакт с кошкой и/или блохами, наличие царапин или укусов, развитие в этом месте первичных кожных или глазных изменений; 2) получение «стерильного» (без гноеродных бактерий) гноя из лимфоузла, негативные серологические тесты, исключающие ВИЧ-инфекцию, ЦМВ, ВЭБ, микобактериозы, токсоплазмоз и инвазии патогенными грибками, а также отсутствие в лимфоузле злокачественных опухолевых клеток; 3) положительная ПЦР с рибосомальными фрагментами B. Henselae, выявление специфических бактериальных телец окраской тканей биоптата серебром по методу Warthin – Starry, получение титра специфических Ат более1:64 или четырехкратное нарастание титра в динамике методом ИФА или иммунофлюоресценции; 4) обнаружение при УЗИ высокого разрешения или КТ печени или селезенки изменений, характерных для гранулем. Диагноз подтверждается микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, а также обнаружением ДНК возбудителя из биоптата больного методом ПЦР. В практическом здравоохранении трудности организации этиологической диагностики обусловлены спорадическим характером заболеваемости.

Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и лихорадкой: кожно-бубонная форма туляремии, туберкулез лимфатических узлов, лимфогранулематоз, бактериальные лимфадениты.

Лечение. Этиотропное лечение включает проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются: азитромицин, кларитромицин, рифампин, триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин в обычных терапевтических дозах в течение 10 – 14 дней. При легком и среднетяжелом течении заболевания предпочтительным препаратом является азитромицин в виде 5-дневного курса. Взрослым пациентам и детям массой 50 кг и более в первый день назначается 500 мг препарата в один прием, в последующие дни – 250 мг. Детям массой до 50 кг азитромицин назначают из расчета 10 мг/кг в первый день, 5 мг/кг в последующие. При лечении пациентов с гепатоспленомегалией или генерализованными формами БКЦ рекомендуются азитромицин или комбинация рифампина с гентамицином. При лечении ретинита и поражений ЦНС при БКЦ терапией выбора является комбинация доксициклина (100 мг) с рифампином (300 мг) дважды в день, а у детей младше 9 лет – рифампин (10 мг/кг каждые 12 ч, но не более 600 мг/сут) вместе с триметопримом-сульфаметоксазолом (8 мг/кг по триметоприму в сутки в два приема). Лечение поражений глаз должно продолжаться от 4 до 6 нед. при постоянном наблюдении динамики процесса офтальмологом. При возникновении нагноения может быть проведена аспирация гноя для снижения интенсивности боли и более быстрого выздоровления. Аспирация гноя должна выполняться иглой № 18 или 19, а не рассечением. При наличии глазной гранулемы ее удаление не является обязательным.