Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Выделены патоморфологические стадии заболевания (Oshio G., 1985): стадия 1 (0 – 12-й день) – острый васкулит микрососудов и артерий малого калибра, а также острая периваскулярная реакция и эндартериит крупных артерий, указанные изменения выражена в венечных артериях; стадия 2 (12 – 25-й день) – панваскулит и формированием аневризм в коронарных артериях с исходом в тромбоз и локальную обструкцию; стадия 3 (26 – 40-й день) – появляются грануляции в стенках и периваскулярном ложе артерий среднего калибра, особенно в коронарных, в то же время происходит регресс воспаления в микрососудах и мелких артериях; стадия 4 (с 40 дня и далее) – рубцевание и утолщение интимы, кальцификация, формирование тромбов, реканализация первично тромбированных крупных артерий. Артериит особенно резко выражен и часто наблюдается в коронарном русле и подвздошных артериях, однако большинство ветвей аорты (мезентериальные, почечные, подключичные, сонные, печеночная) также могут быть вовлечены в патологический процесс. Формирование аневризм в главных коронарных артериях является наиболее характерным признаком заболевания: обычно у 20 – 25 % больных без леченияиу4%присвоевременной терапии развиваются коронарные повреждения; аневризмы периферических артерий обычно сопутствуют коронарным аневризмам. Наблюдаются интерстициальный миокардит, перикардит, воспаление синусового узла и атриовентрикулярной проводящей системы, вальвулит. Существует предположение, что васкулит при болезни Кавасаки предрасполагает к преждевременному развитию атеросклероза.

Симптомы и течение. Болезнь Кавасаки относят к лихорадочным заболеваниям. ИП неизвестен. Течение болезни Кавасаки может быть разделено на стадии: острая фебрильная (1 – 11-й день), подострая (11 – 21-й день), выздоровление (21 – 60-й день) и хроническая, которую выделяют только у больных с сердечными осложнениями.

Диагностические клинические критерии болезни Кавасаки: лихорадка 5 дней и более; и присутствие как минимум 4 из 5 симптомов: двусторонняя инъецированность сосудов конъюнктивы без образования экссудата, патологические изменения слизистых оболочек губ и полости рта (эритема, трещины губ, «клубничный язык», распространенная инъецированность слизистых оболочек полости рта и глотки); симптомы со стороны конечностей: в острую фазу эритема ладоней, подошв, отек кистей и стоп, а в подострую фазу – околоногтевое шелушение пальцев рук и ног; полиморфная эритема и экзантема; шейная лимфоаденопатия (увеличен хотя бы один лимфоузел более 1,5 см в диаметре), обычно односторонняя. Для лихорадки характерно ремитирующее течение с высокими пиками и резистентностью к антимикробной терапии, температура повышается до 39 – 40 °С, ее длительность составляет 1 – 2 нед., но может затягиваться и до 3 – 4 нед. При условии адекватной терапии лихорадка купируется в течение 2 сут. Продолжительная лихорадка является фактором риска развития поражений коронарных артерий.

Выше перечисленные клинические признаки болезни Кавасаки не проявляются в одно и то же время, и требуется внимательное наблюдение за пациентом в течение нескольких суток, чтобы иметь возможность поставить правильный диагноз. Двустронняя инъецированность сосудов конъюнктивы глазных яблок и век выявляется более чем у 90 % больных, ее можно выявить сразу после начала лихорадки. Инъецированность обычно не сопровождается гнойным отделяемым, безболезненна, отмечается светобоязнь. При исследовании на щелевой лампе можно выявить легкий иридоциклит или передний увеит. Изменения слизистых оболочек губ и полости рта являются ярко выраженными (эритема, трещины губ, кровотечения из трещин, «клубничный язык» с выступающими сосочками, распространенная инъецированность слизистых оболочек полости рта и глотки) и сохраняются в течение 7 – 14 дней. Экзантема обычно появляется на 5-й день от начала лихорадки, наиболее часто встречается диффузная макулопапулезная эритема. Возможно появление скарлатиноподобной сыпи, уртикарных элементов, различных типов эритемы. Высыпания обычно располагаются на туловище и конечностях со сгущением в области промежности, где рано начинается шелушение. Характерны симптомы со стороны конечностей: в острую фазу отмечается эритема и индурация ладоней, подошв, отек кистей и стоп, а в подострую фазу – околоногтевое пластинчатое шелушение пальцев рук и ног, которое может распространяться на ладони и подошвы; кроме этого через 1 – 2 мес. от начала лихорадки на ногтевых пластинках можно обнаружить глубокие поперечные бороздки (линии Бо), которые сохраняются до полной замены ногтевой пластинки. Односторонняя шейная лимфоаденопатия является также характерным признаком болезни Кавасаки, чаще увеличивается несколько лимфатических узлов до 1,5 см и более, нагноения обычно не бывает, кожа над лимфоузлом не изменена.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы является характерным признаком болезни Кавасаки, основной причиной длительного течения болезни и летальных исходов. Чаще всего возникают аневризмы коронарных артерий – в 20 – 25 % случаев без проведения адекватной терапии и только в4 % – привведении иммуноглобулинов и приеме ацетилсалициловой кислоты. Согласно классификации Американской ассоциации сердца, аневризмы разделяют на три класса: малые (внутренний диаметр менее 5 мм), средние (внутренний диаметр от 5 до 8 мм), гигантские (внутренний диаметр более 8 мм). К другим поражениям сердца при болезни Кавасаки относятся: миокардит, пролапс митрального клапана, артериит без образования аневризм, выпотной перикардит, вальвулит. Наиболее часто встречается миокардит, его степень тяжести не коррелирует с наличием или отсутствием риска развития аневризм коронарных артерий. Сократительная способность миокарда быстро восстанавливается после внутривенного введения g-глобулина. Возникновение пролапса клапанов (митрального или аортального) после купирования острой фазы болезни является следствием ишемии миокарда. Описаны случаи позднего развития вальвулитов, не связанных с ишемией.

В первую неделю лихорадки часто встречаются артриты и артралгии, вовлекается большое число суставов, но преимущественно мелких (межфаланговые и т. д.), а при развитии артритов после 10 дня болезни в процесс чаще вовлекаются крупные суставы (коленные, голеностопные). Часто (15 – 20 %) в течение первых 2 нед. болезни выявляются симптомы вовлечения в патологический процесс ЖКТ: рвота, диарея, болевой абдоминальный синдром, гепатомегалия, гипертрансфераземия, желтуха, острый некалькулезный холецистит.

Асептический менингит возникает обычно в течение первых 10 дней лихорадки в 10 – 53 % случаев. Среди неврологических проявлений могут встречаться явления церебрального васкулита и пирамидные расстройства в виде нарушений походки, которые исчезают спонтанно в течение месяца без последствий. У пациентов можно наблюдать транзиторную потерю слуха.

Изменения лабораторных показателей при болезни Кавасаки неспецифичны, однако разработаны лабораторные диагностические признаки болезни Кавасаки, к ним относятся: лейкоцитоз более 15 × 109/л с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышение уровня СРБ более 3,0 мг/дл, ускорение СОЭ более 40 мм/ч, после 7-го дня лихорадки – тромбоцитоз более 450 × 106/л; нормоцитарная нормохромная анемия; гипоальбуминемия (менее 3,0 г/дл); стерильная лейкоцитурия, связанная с развитием уретрита; гипертрансфераземия, плеоцитоз с преобладанием мононуклеаров в цереброспинальной жидкости. Нормализация СОЭ и СРБ происходит к 6 – 10 недели болезни, число тромбоцитов начинает нарастать на второй неделе болезни, достигает своего максимума на 3-й нед. и приходит к норме к 7 – 8 нед. болезни.

Кроме этого, может выявляться дислипидемия со снижением уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности и повышением концентрации триглицеридов и липопротеинов низкой плотности; гипербилирубинемия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Не существует методов диагностики, специфических для болезни Кавасаки. Диагноз основывается на обнаружении у больного патогномоничных диагностических и лабораторных критериев болезни Кавасаки. К ним относятся лихорадка в течение 5 дней или более в присутствии хотя бы четырех из пяти следующих критериев:

1) двусторонний конъюнктивит;

2) один или более признаков изменений слизистых оболочек респираторного тракта, включая фарингит, сухие, красные и потрескавшиеся губы, «земляничный» язык;

3) один или более признаков со стороны кожи конечностей, включая периферический отек, десквамацию вокруг кожи ногтей, а также на ладонях и стопах, сыпь преимущественно на туловище;