Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Нарушения функции суставов

Дифференциальный диагноз шейной боли обязательно должен включать разнообразные суставные нарушения, которые могут вызывать симптомы в области шеи, но обычно диагностируются на основании характерного появления и распространения боли или повреждений других участков тела. Существует лишь ограниченное число суставных нарушений, типичных для шейного отдела позвоночника. Кроме остеоартрита, который является относительно невоспалительным заболеванием, в эту группу заболеваний входят ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартропатии.

Сегментарное нарушение (функциональное суставное нарушение или нарушение функции внутренних органов). Удовлетворительное лечение головной и шейной боли мышечно-скелетного происхождения часто требует тщательного обследования задних мышц шеи на наличие в них миофасциальных триггерных точек и на ограничение подвижности суставов шейного отдела позвоночника. Нередко оба этих состояния сосуществуют, и их необходимо корригировать.

Jaeger [45] тщательно обследовал каждого из 11 пациентов с симптомами головной боли, исходящей из шейного отдела gозвоночника, на присутствие миофасциальных триггерных точек в семи головных и шейных мышцах и на нарушение функции шейного отдела позвоночника. У 8 больных пальпация миофасциальной триггерной точки вызывала головную боль; у 10 из 11 пациентов (91 %) обнаружено специфическое сегментарное нарушение функции затылочной части атлантозатылочного сочленения или атлантоосевого сочленения. В височной мышце миофасциальные триггерные точки выявлены у 7 больных; на втором месте была полуостистая мышца головы (6 больных). Миофасциальные триггерные точки находились преимущественно на наиболее болезненной стороне. В других задних мышцах шеи миофасциальные триггерные точки найдены только у двух обследованных пациентов. Нарушение функции суставов шеи, по-видимому, было обусловлено миофасциальными триггерными точками, расположенными в полуостистой мышце головы.

Полуостистая мышца головы. Нарушения функции атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений и нарушение функции II шейного позвонка часто ассоциируются с миофасциальными триггерными точками полуостистой мышцы шеи.

Длиннейшая мышца головы. Из-за напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками, наряду с нарушением суставной функции на уровне ТI несколько приподнимается первое ребро. Часть мышечных волокон следует от сосцевидного отростка к поперечному отростку ТI, что позволяет им косвенно поражать I ребро по всей протяженности сочленения между ребром и поперечным отростком. Возникающая ротация позвонка вызывает заметное приподнимание ребра.

Полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели могут обусловливать изменения функции суставов на разных уровнях шейного и верхней части грудного отдела позвоночника в зависимости от особенностей прикреплений мышц.

Двусторонние поражения задних шейных мышц. Простое нарушение функции разгибания на уровне сегментов позвоночника ТI, ТII, ТIII и TIV является другим видом нарушения функции суставов, ассоциированным с воздействием миофасциальных триггерных точек, локализующихся в задних мышцах шеи с обеих сторон, которые прикрепляются к верхним грудным позвонкам. Это относится к полуостистой мышце шеи, многораздельным мышцам и мышцам-вращателям, прикрепляющимся в верхнем отделе грудной области, а также к грудным ответвлениям полуостистой мышцы, которые достигают верхних сегментов грудного отдела позвоночника. Верхние грудные сегменты особенно трудно изолировать. Однако такие нарушения функции на уровне ТI—TIV следует корригировать путем применения мануального растягивающего способа, который также включает методику сокращения и расслабления и переднего сгибания.

Артрит. Следствием воспалительных заболеваний являются эрозии в атлантоосевом сочленении, которые в случае прогрессирования могут привести к полному лизису поперечной связки и вызвать подвывих зубовидного отростка СII [36]. Задняя подвижность зубовидного отростка II шейного позвонка во время сгибания головы может вызвать компрессию спинного мозга в шейном отделе позвоночника с угрожающими жизни последствиями.

Кроме тщательно собранного анамнеза и изучения признаков системных заболеваний, пациент, у которого подозревают симптоматическое поражение, например артрит шейного отдела позвоночника, должен пройти рентгенологическое обследование. Две боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника во время произвольного сгибания или разгибания шеи могут помочь выявить патологическую подвижность (более 4 мм) зубовидного отростка в какую-либо сторону от внутреннего края кольца С. Визуализация субаксиальной области при заболевании сустава обязательно потребует выполнения контрастной компьютерной томографии, магнитно-ядерной томографии или даже миелографии. Своевременная профилактика этих поражений осуществляется с применением иммунодепрессивных и противовоспалительных лекарственных средств, но уже возникшая деформация или нестабильность в суставах шейного верхнего отдела позвоночника требует обязательной и неотложной хирургической стабилизации.

При ревматоидном артрите поражение шейного отдела позвоночника может вызывать переднее соскальзывание (подвывих) одного позвонка в отношении другого (например, CV на CVI) и компрессию спинного мозга на этом уровне шейного отдела. Поражения шейного отдела позвоночника на уровне CV—CVI являются менее болезненными и драматичными, чем на уровне CI—СII, однако они скорее могут привести к потере двигательной функции в дистальной части тела и нижних конечностях, чем при повреждениях атлантозатылочного сочленения.

Остеоартрит сопровождается образованием остеофитной шпоры по передней и нижней границам (краям) тел шейных позвонков. Это может ограничивать подвижность шеи, вызывая отрывистые щелчки и хруст, а также привести к относительному сужению межпозвоночных отверстий и каналов, что является вполне достаточным, чтобы вызвать хроническую радикулопатию.

Серонегативная спондилоартропатия (под этим подразумевая отрицательные тесты на ревматоидный фактор) как заболевание может включать анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, реактивный артрит вследствие воспалительного процесса в кишечнике или реактивный артрит, сочетанный с псориазом [5]. Типичный патологический процесс у этих пациентов характеризуется болезненной энтезопатией (воспаление в месте прикрепления связок или сухожильной части мышцы к костным структурам), сопровождающейся диастрофической (уродующая) кальцификацией.

При анкилозирующем спондилите связки позвоночника имеют тенденцию к кальцификации, которая происходит симметрично и распространяется от подвздошно-крестцовых сочленений вверх, постепенно захватывая весь позвоночник, который на рентгенограммах приобретает вид бамбуковой палки (так называемый бамбуковый позвоночник). В других случаях, например при синдроме Рейтера, воспалительное заболевание аксиального скелета протекает асимметрично (не на одном уровне и только на одной стороне некоторых позвонков). При любом из этих заболеваний шейная боль зачастую является главным симптомом, а поражение атлантоосевого сустава может привести к компрессии или разрушению спинного мозга. Наличие системных симптомов, например конъюнктивита или уретрита при синдроме Рейтера, может оказаться важным при постановке правильного диагноза заболевания.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Помимо задних мышц с обеих сторон, в перечисленные выше патологические процессы зачастую вовлекаются также полуостистые мышцы груди и разгибатели позвоночника, которые достигают грудного отдела позвоночника. Сегментарный уровень поражения миофасциальной триггерной точкой нередко обнаруживается по изменению кожи, ее структуры, упругости, цвета по сравнению с кожей в нормально изогнутом грудном отделе позвоночника; при тестировании с помощью переднего сгибания позвоночника в грудном отделе видно, что по крайней мере один остистый отросток может не выступать кзади, как это ожидается. В подобных случаях глубоко залегающие по обеим сторонам позвоночника мышцы-вращатели могут напоминать более длинные, но менее изогнутые многораздельные мышцы; однако вовлечение в патологический процесс многораздельных мышц не может стать причиной столь сильно выраженного ограничения ротации, как