Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

при поражении мышц-вращателей; кроме того, многораздельные мышцы вряд ли являются причиной повышенной чувствительности при надавливании на позвонки и ограничения подвижности суставов. При ограничении подвижности межпозвоночных суставов достаточно эффективными могут быть растягивание мышц с обеих сторон и охлаждение глубоких околопозвоночных мышц, волокна которых находятся на уровне утолщения позвоночника. Целесообразно применить также мануальные способы, предназначенные для лечения поражения как суставов, так и мышц.

Когда задние шейные мышцы были подвергнуты лечению, но пациенты продолжали жаловаться на боль в подзатылочной области и некоторую болезненность в непосредственной близости к сосцевидному отростку, желательно исследовать на наличие активных триггерных точек трапециевидную мышцу (см. рис. 6.2), заднее брюшко двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1), а также верхнюю медиальную часть подостной мышцы (см. рис. 22.1) на той стороне, где ощущается боль. Триггерные точки в последних двух мышцах вызывают минимальное ограничение подвижности головы и могут быть не замечены при обследовании пациента.

Игра триггерных точек. Jones [49] отобразил на карте серию болезненных изменений тканевой текстуры, локализующихся, как правило, вблизи от костных прикреплений сухожилий, связок или в брюшках некоторых мышц. Изменения, происходящие в верхней задней части шеи, на уровне вершины поперечных отростков СI и вдоль ветвей нижней челюсти, ассоциируются с нарушением или изменением функции верхних шейных сегментов. Воздействие по системе Jones, основанное на расслаблении точек прикрепления и начальных частей мышц в течение 90 с (больной при этом должен находиться в комфортном положении) вслед за возвращением в положение отдыха, использовалось для лечения мышечного «спазма», головной боли, а также с целью восстановления функции шейного отдела позвоночника. Хотя данных о корреляции между точками Jones и латентными миофасциальными триггерными точками еще нет, врачи, применяющие обе эти системы, полагают, что во многом они совпадают [39, 55].

Невропатия

Клинически шейная невропатия может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи, длительное существование которых после хирургического вмешательства поддерживается другими имеющимися вредными факторами. Существует общая причина болезненного синдрома после ламинэктомии [63]. Так как радикулопатия и миофасциальные триггерные точки могут возникать как в отдельности, так и совместно, каждое из этих состояний должно диагностироваться в соответствии с его собственными критериями. Шейная радикулопатия на уровне СIV—СVIII редко вызывает симптомы или признаки заболевания конечностей. Одни лишь миофасциальные триггерные точки в задних шейных мышцах не могут вызывать симптомы заболевания конечностей. Шейная радикулопатия, скорее всего, проявляется положительным тестом Sperling и исчезает благодаря надавливанию на позвоночник вниз в то время, как голова запрокинута. Положительные данные ЭМГ помогают определять шейную радикулопатию. Выраженная взаимосвязь между поясничной радикулопатией и миофасциальными триггерными точками, расположенными в поясничных околопозвоночных мышцах, недавно была продемонстрирована Chu [32].

Следует различать локальную неврологически проецируемую боль в виде признака Tinel (вызываемого поколачиванием по точке сдавления) и отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Звон в ушах или «покалывание», характерное для признака Tinel, возникает во время надавливания на точку ущемления, например, там, где большой затылочный нерв проходит через полуостистую мышцу головы или верхнюю часть трапециевидной мышцы (см. рис. 16.5). Неврогенная боль всегда проецируется по ходу нерва, тогда как отраженная триггерно-точечная болезненность является глубокой, продолжительной и тупой, менее четко локализована и не соответствует ходу нерва, так как ее распространение определяется межпозвоночным нервным распределением. Триггерные точки отвечают на щипковую пальпацию локальной судорожной реакцией со стороны уплотненного пучка мышечных волокон. Обкалывание на уровне точки ущемления или компрессии нерва проводить не следует, в то время как обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, вызвавшей ущемление или компрессию нерва, признано целесообразным.

Другим источником путаницы является периферическая компрессионная невропатия, например запястный синдром на уровне лучезапястного сустава [70] и локтевая туннельная невропатия на уровне локтевого сустава. Эти состояния могут вызывать ощущение боли в шее и плечевом суставе. Врач может поддержать клиническое впечатление о компрессионной невропатии путем поколачивания по точке сдавления или ущемления нерва. Вместе с тем тест Tinel недостаточно специфичен.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.6 и 16.7)

Рис. 16.6. Нанесение хладагента (стрелки) и способ избавления от триггерных точек (X) показаны преимущественно для длинных задних шейных и верхних грудных мышц:

а — охлаждение верхних задних шейных мышц и избавление от триггерных точек, расположенных в продольных полуостистых мышцах головы с обеих сторон тела и в ременных мышцах головы; во время нанесения на кожу параллельных полос хладагента шея согнута и голова наклонена. Во время распыления хладагента и после этого больной делает выдох, расслабляется и смотрит вниз, а врач левой рукой старается добиться полного расслабления мышц;

б — перед охлаждением нижние задние (ременные и полуостистые) и длинные верхние мышцы находятся в комфортном расслабленном состоянии благодаря легкому сгибанию шеи и верхнего грудного отдела позвоночника, а охлаждение выполняют нанесением параллельных полос в каудальном направлении (стрелки направлены вниз);

в — мануальный способ освобождения длинных нижних задних шейных и верхних грудных мышц сразу же после завершения охлаждения. Положением кисти врач определяет область, избранную для выполнения освобождения мышц от триггерных точек. Освобождение заключается в использовании способа «сокращение — расслабление». Когда больной смотрит вверх и вдыхает, врач кистью одной руки (например, левой) оказывает легкое сопротивление сокращению задних мышц шеи. Затем больной смотрит вниз, выдыхает и полностью расслабляется, голова при этом свисает кпереди. Левой рукой врач стабилизирует, а правой оказывает легкое давление вниз, чтобы освободить мышцы между кистями.

Внимание: врач не должен оказывать форсированное надавливание вниз на голову в таком положении, которое было показано, поскольку это может негативно воздействовать на шейный отдел позвоночника и вызывать различного рода осложнения.

Рис. 16.7. Распыление хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек, расположенных в диагональных задних мышцах шеи:

а — пассивное растягивание, предназначенное в первую очередь для диагонально ориентированных мышц, образующих правую часть «

»-образной структуры (т. е. многораздельные мышцы и мышцы-вращатели) и левую часть «V»-структуры (т. е. ременные мышцы), путем сгибания шеи и наклона головы во время поворота лица вправо. См. рис. 16.2 для определения направлений мышечных волокон мышц шеи. Кожу над мышцами, подлежащими растягиванию, обрабатывают хладагентом, производя взмахи рукой с баллончиком параллельными движениями снизу вверх;

б — растягивание волокон ременной мышцы («V»-образная структура) справа и волокон многораздельных мышц и мышц-вращателей слева («

»-образная структура») при сгибании шеи и наклоне головы во время поворота головы влево;

в — освобождение путем растягивания диагональных задних мышц